Младенцы с бактериемией не обязательно имеют очевидный очаг инфекции. Степень повышения температуры тела служит ключом к диагностике бактериемии у детей. Хотя бактериемия может наблюдаться и при более низкой температуре, все же температура, превышающая 39,5 °С (103,1 °F) у младенцев в возрасте от 3 до 24 мес. ассоциируется с повышенной частотой бактериемии. Для помощи в идентификации детей с бактериемией рекомендуются некоторые лабораторные тесты. Определение лейкоцитов свыше 15 000/мм3, количества палочкоядерных лейкоцитов не менее 500/мм3, общего количества полиморфно-ядерных клеток более 10 000/мм3 и суммы палочкоядерных и полиморфно-ядерных клеток в 10 500/мм3 (или больше) ассоциируется с повышенной частотой бактериемии, хотя это заболевание наблюдается и в отсутствие указанных признаков. Частота бактериемии у детей 3—24 мес с температурой 39,5 °С (103,1 Т) или выше составляет около 5—6 %. Частота возрастает до 12—15 % у больных с лейкоцитозом (15 000/мм3 или выше). СОЭ, равная или превышающая 30 мм/ч, имеет ту же значимость, что и лейкоцитоз в 15 000/мм3 или выше. Бактериемия в этой возрастной группе чаще всего вызывается S.pneumoniae (65 %) и Н.influenzae (25 %).
Теперь возникает вопрос: необходимо ли производить посев крови для выявления оккультной бактериемии. По этому поводу высказываются различные мнения. Очевидно, что чем раньше больные с бактериемией начинают получать антибиотики, тем лучше. Многие дети с бактериемией имеют определенный очаг инфекции и могут лечиться каким-либо другим способом. Кроме того, не менее чем у 25 % детей с бактериемией без явного очага инфекции бактериемия разрешается без антибиотиков. У других больных возникает инфицирование мягких тканей, которое поддается соответствующему лечению. Способность пероральных антибиотиков предотвращать развитие менингита у детей с бактериемией остается неясной. Посев крови представляется весьма целесообразным при наблюдении за больным, повторная госпитализация которого невозможна по той или иной причине. Таким образом, с медицинской и эпидемиологической точки зрения посевы крови показаны детям с подозрением на бактериемию или с высоким риском инфицирования. Имеет ли смысл пероральное назначение антибиотиков (предположительно эффективных) детям с подозреваемой оккультной бактериемией? Все ретроспективные наблюдения показали, что раннее применение антибиотиков уменьшает частоту упорной бактериемии. В проспективном рандомизированном исследовании, в котором сравнивались две группы детей, получавших пенициллин (перорально) и не получавших никакого антибиотика, не отмечено ни одного случая улучшения в группе детей с бактериемией, которые не получали антибиотиков. Другие исследователи сообщают о менее однозначных результатах; таким образом, вопрос о целесообразности перорального назначения антибиотиков детям с подозрением на оккультную бактериемию остается нерешенным.
Существует еще одна дилемма, касающаяся положительных результатов посева крови. У всех больных с положительным посевом крови необходимо провести повторное исследование. Если больной получает адекватный антибиотик, имеет вполне удовлетворительное клиническое состояние и нормальную температуру, то курс терапии рекомендуется продолжить. Что же касается больных с нормальной температурой и хорошим состоянием, которые не получали антибиотиков, здесь мнения относительно необходимости лечения антибиотиками и проведения повторного посева крови расходятся. Как правило, необходимости в этом нет, если только у ребенка не обнаруживается специфический очаг инфекции. Однако в любом случае, если у больного сохраняется высокая температура или он находится в плохом состоянии, несмотря на получение антибиотиков, следует провести полное обследование для определения септического состояния (клинический анализ крови, посев крови, люмбальная пункция, рентгенография грудной клетки, посев мочи), госпитализировать больного и назначить парентеральное введение антибиотиков.
Лихорадка у детей более старшего возраста
Оценить состояние ребенка старше 2 лет значительно легче. Эти дети уже могут конкретизировать свои жалобы, и заболевание у них протекает так же, как у более старших детей; это особенно касается инфекций верхних дыхательных путей и гастроэнтерита. Риск бактериемии в этой возрастной группе значительно ниже, но частота стрептококкового фарингита выше, особенно у детей от 5 до 10 лет. Инфекционный мононуклеоз может проявиться лихорадкой, тонзиллярной гипертрофией и воспалительным экссудатом, подобно стрептококковому фарингиту. Наличие выраженной лимфаденопатии или гепато-спленомегалии подтверждает диагноз. Пневмония в этой возрастной группе может быть вызвана Mycoplasmapneumoniae. У таких детей наблюдаются кашель и лихорадка. На ранней стадии заболевания хрипы могут отсутствовать, хотя на рентгенограмме легких обнаруживается инфильтрат. Проведение у постели больного холодовой агглютинации в случае ее положительного результата дает ключ к правильному диагнозу. Детей с пневмонией, вызванной микоплазмой, лечат эритромицином в дозе 30—40 мг/кг в день (максимальная доза — 1,0 г).
4. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЛИХОРАДКЕ
Поскольку речь идет о лихорадке как о симптоме, важно определиться в отношении необходимости мероприятий по ее снижению. Многие родители знают о неблагоприятных эффектах лихорадки, а также о риске возникновения фебрильных судорог. Детям, склонным к таким судорогам, не помогает применение только одних антипиретиков. Дело в том, что подобные судороги часто возникают на ранних стадиях заболевания, обычно, прежде чем родители поймут, что их ребенок болен. Кроме фебрильных судорог, лихорадка не оказывает какого-либо вредного влияния на организм ребенка. Многие дети, однако, во время лихорадки ощущают определенный дискомфорт, поэтому рекомендуется принять меры, направленные на ее симптоматическое снижение.
Известно, что организм теряет тепло четырьмя путями: 1) посредством излучения (60 %) — тепло уходит в окружающую атмосферу; 2) при испарении (25 %) — тепло теряется при потении, а также испарении воды или какой-либо жидкости с поверхности тела; 3) при конвекции (10 %) — тепло уходит, когда потоки воздуха обтекают кожу; 4) через проведение (примерно 5 %) — тепло теряется при соприкосновении тела с плотной поверхностью. Потеря тепла посредством конвекции увеличивается при использовании холодных обертываний.
Потерю тепла у ребенка можно усилить, комбинируя вышеназванные пути теплоотдачи. Если раздеть (или раскрыть) ребенка, то увеличится теплоотдача путем излучения; регидратация (обильное питье) у обезвоженного ребенка повышает теплоотдачу посредством испарения. Обтирание также помогает уменьшить лихорадку путем испарения. Обтирание влажными губками производится медленно, с использованием лишь тепловатой воды. Очень быстрое обтирание может вызвать периферический сосудистый коллапс; при этом была описана даже смерть тяжелобольного маленького ребенка. Обтирание очень холодной водой неприятно больному и вызывает у него дрожь, а обтирание спиртом сопряжено с риском интоксикации, гипогликемии и комы. Сильное растирание кожи вызывает вазодилатацию и повышает теплоотдачу.
Клинические наблюдения показали, что одновременное использование антипиретиков и обтираний более эффективно, чем их раздельное применение. Ацетилсалициловая кислота и ацетоаминофен одинаково эффективны; оба препарата действуют центрально, блокируя синтез простагландинов. При этом тепло теряется за счет расширения периферических сосудов и усиленного потения.
Дозировка обоих антипиретиков одинакова: 10—15 мг/кг на одну дозу с 4-часовыми интервалами (максимальная доза — 600 мг). Увеличение дозы не приводит к более выраженному или более продолжительному эффекту. При введении препаратов в виде ректальных свечей их абсорбция несколько замедляется. Исследования эффективности поочередного использования двух названных антипиретиков с 2-часовыми интервалами (в целях предотвращения рецидива лихорадки) не проводились. Одновременное применение этих препаратов в обычных дозах приводит к снижению температуры тела почти на 6 часов, а не на 2 или 4 часа.
Ацетилсалициловая кислота стала менее популярной после сообщений о связи ее применения с возникновением синдрома Рейе. Ее не следует назначать детям с ветрянкой или гриппоподобным заболеванием. Ацетилсалициловая кислота обладает кумулятивными эффектами, и более чем в 50 % случаев ее передозировка обусловлена неправильным применением препарата. Другие побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты включают нарушения со стороны желудочно-кишечного трактаи геморрагии, а также расстройства коагуляции. Ацетаминофен также токсичен, если используется в несоответствующих дозах, но он не обладает кумулятивным эффектом; его гепатотоксичность у детей проявляется реже, чем у взрослых.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004
3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год