Покращилася поглинальна та перетравлювальна функція фагоцитів, знизився рівень IgG та мономерної молекули IgA, що свідчило про зменшення активності запального процесу та бактеріального (грибкового) обсіменіння. Підвищився рівень S IgA на 51,72 % (р<0,01), рівні IgA та IgG (IgG – на 44,25 %, р<0,01), зростання ФЧ на 31,71 %, що в цілому також характеризувало стан місцевого імунітету СОПР в межах норми. Після проведеного лікування вміст Іл-1в, статистично достовірно зменшився вдвічі (р<0,01), ФНП-б – на 46 %, а рівень Іл-4відновився до показників здорових осіб.
Клінічне обстеження хворих у віддалені строки було здійснено через 6 та 12 міс. Через 6 міс. Після проведеного лікування у пацієнток ІІІ групи повторних рецидивів кандидозної інфекції не спостерігалось. Через 12 міс. рецидиви кандидозного стоматиту та ХУГП спостерігали у 12 хворих (15,3 %).
У хворих ІІ групи клінічні прояви кандидозного ураження СОПР були відсутні, як через 6, так і через 12 міс. Проте рецидиви ХУГП були визначені через 12 міс. у 21 % обстежених.
Отримані результати свідчать про високу ефективність запропонованих диференційованих схем лікування та доцільність проведення підтримувальної терапії.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування.
1. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак – у 27,1 %. У всіх пацієнток з ХУГП була визначена 100 % потреба у санації ПР (індекс КПВ-12,7±1,31 – 14,2±1,2) та професійної гігієни (індекс Грін-Вермільона – 1,7±0,7 – 2,8±1,2 балів). Серед клінічних особливостей кандидозного стоматиту був визначений більш тяжкий перебіг атрофічної форми порівняно з гіперпластичною. У всіх жінок була знижена швидкість слиновиділення та збільшена в’язкість слини.
2. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО /мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).
3. Проведені бактеріологічні дослідження свідчать про суттєві дисбіотичні зміни показників мікроекології ПР. Відмінності між різними біотопами ПР I, II та III груп полягають в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida, так і бактеріальної флори з поверхні язика ніж зі СО щоки. Концентрація грибів роду Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р<0,05). У II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що може свідчити про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування. Проте високий рівень обсіменіння СОПР грибами роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) при відсутності клінічних ознак кандидозу є потенційним резервуаром кандидозної інфекції, яка спроможна до генералізації. Отримані дані вказують на необхідність своєчасної санації порожнини рота з використанням антибактеріальних заходив, як попередження можливих рецидивів захворювання та здійснення комплексного підходу до лікування жінок з ХУГП.
4. Показники мікроекології різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник) повністю підтвердили наявність генералізації мікотичного процесу та вираженість дисбактеріозу III ст. у жінок з кандидозом СОПР із супутньою ХУГП. При цьому у 71 % жінок штами грибів виділені з порожнини рота, кишечника та піхви, мали чутливість до однакових антимікотичних препаратів. Це, по-перше, може свідчити про ідентичність штамів грибів, що мають патогенетичне значення при сполучному кандидозі різних біотопів організму хворих, а, по-друге, вказує на необхідність використання у комплексному лікуванні цих хворих відновлюючих методів терапії, направлених не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.
5. Зміни в імунній системі визначені у жінок хворих як на гіперпластичну, так і на атрофічну форму кандидозу СОПР із супутньою ХУГП. Вони стосуються достеменного (р<0,05) зниження вмісту основних популяцій лімфоцитів із фенотипом – СD3+ , СD4+ , СD8+ та вмісту популяцій Т-лімфоцитів – СD25+, СD22+ та кілерних клітин СD16+, з одночасним підвищенням метаболічної активності нейтрофілів та патогенних ЦІК (11-19 S та <11S) і зниженням рівня сироваткових IgG, IgA, IgM. З боку місцевого імунітету має місце вірогідно знижена концентрація S IgA при підвищеному рівні IgA та IgG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО. В цілому, виявлені високодостовірні зміни в імунній системі характеризуються як вторинний імунодефіцит, що є показанням до застосування індивідуально підібраних імуномодулюючих препаратів для корекції системного та місцевого імунітету.
6. В дослідах in vitro встановлено, що препарат «Гівалекс» в розведеннях 1:4 та 1:8 з експозицією у 5 хвилин має не тільки виражену антимікотичну та антибактеріальну дію, але і сприяє відновленню мікроекологічних порушень у ПР. Найбільш ефективною імуностимулючою дією на СD2-рецептори Т-лімфоцитів має розведення препарату «Гівалекс» 1:8-1:32, на фагоцитарну активність – 1:4–1:32. Отримані клініко-лабораторні дані стали підставою до використанні з’ясованих параметрів у комплексному лікуванні хворих на кандидозний стоматит як з наявністю супутньої ХУГП, так і без неї.
7. Використання для лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП нових патогенетично спрямованих методів, що передбачають диференційоване системне та місцеве використання етіотропної антимікробної терапії, імуномодулюючих препаратів у комбінації з пробіотичними засобами, дозволило отримати високу клінічну ефективність, повну санацію організму жінок та нормалізування біоценозів всіх біотопів організму, а також позитивні зміни як в клітинній, так і в гуморальній ланці імунітету, що свідчить про повну адекватність розроблених схем лікування.
8. На етапі реабілітації хворих із кандидозним ураженням СОПР із супутньою ХУГП визначена доцільність проведення підтримувальної терапії (через 6 та 12 міс.), спрямованої на попередження рецидивів кандидозної інфекції, пробіотичними засобами у комбінації із локальним антимікотиком та імунокоректором.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При наявності в анамнезі жінок ХУГП кандидозної етіології необхідно: провести стоматологічне обстеження; здійснити санацію ПР; здійснити професійну гігієну ПР, з наданням індивідуальних рекомендацій стосовно уходу за ПР; провести мікробіологічне дослідження біотопів ПР (щока, язик).
2. Лікування та обстеження жінок хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП повинно проводитись сумісно з лікарями-гінекологами.
3. Діагноз кандидозний стоматит може бути верифікований на підставі наявності сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida аlbicans, за умови перевищення 3 lg КУО/мл, та ознак інвазії Candida аlbicans на СОПР.
4. Аналіз клітинного складу СОПР, морфологічного стану епітелію, а також врахування характеру взаємодії між клітинами гриба і епітеліоцитами можуть бути використані в клінічній практиці, як критерії прогнозування перебігу захворювання та вибору раціональних методів терапії.
5. До початку комплексного лікування хворих із кандидозом СОПР із супутньою ХУГП слід визначити наявність дисбіотичніх змін в різних біотопах організму (ПР, піхва, кишечник), з’ясувати чутливість виділених бактерій до різних антимікотичних препаратів, дослідити стан системного та місцевого імунітету з визначенням чутливості імунних клітин до імунокоректорів.
6. В схемах комплексного лікуванняхворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно використовувати відновлювальні методи терапії, спрямовані не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму, ураженого грибами.
7. Після завершення первинного курсу лікування через 6 та 12 міс.хворим на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно призначитипідтримуючу терапію з метою попередження розвитку рецидивів кандидозної інфекції.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Білоклицька Г.Ф., Решетняк О.В. Значимість кандидоносійства на слизовій оболонці ротової порожнини жінок у генералізації кандидозної інфекції // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. Випуск 14. – Книга 2. – К., 2004. – С. 492-494.
Автором особисто проведено пошук літературних джерел, первинне клінічне обстеження жінок, аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції ПР на фоні ХУГП кандидозної етіології.
2. Белоклицкая Г.Ф., Центило Т.Д., Решетняк О.В. Антимикотическая активность препарата «Гивалекс» при кандидозе полости рта у женщин с хронической урогенитальной патологией грибковой этиологии // Современная стоматология. – 2005. – № 4. – С. 66-69.