Один из показателей тяжести течения малярии у беременных – летальность. У беременных она в два раза выше, чем у небеременных.
Известно, что в высокоэндемических очагах у коренного населения с возрастом развивается выраженный иммунитет. Поэтому у взрослого населения паразиты в крови обнаруживаются непостоянно, число их невелико, и клинически выраженный процесс встречается редко. Однако у беременных паразитов выявляют в крови в 4-12 раз чаще, чем у небеременных. Это объясняется снижением иммуногенеза и утратой приобретенного иммунитета беременными в эндемических очагах, особенно при первой беременности, вследствие сложных эндокринных и иммунологических сдвигов в организме.
При малярии часто наступают самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
На нескольких международных совещаниях, проходивших в конце 80-х гг., отмечалось, что ситуация по малярии в ряде регионов мира серьезно ухудшается. В странах тропической Африки, которые никогда не участвовали в глобальной кампании по борьбе с малярией в период с 1955 по 1969 гг., эта болезнь, по оценкам, продолжала приводить ежегодно к смерти около 1 млн. детей. Основное направление борьбы, сводившееся к раннему лечению хлорохином приступов лихорадки, находилось под угрозой из-за усиления резистентности паразитов к лекарственным средствам. В горных и припустынных районах эпидемии малярии губили тысячи людей всех возрастных групп. В то же время наличие сложных проблем полирезистентности к лекарственным средствам в активно осваиваемых районах юго-восточной Азии и южной Америки обуславливало необходимость концентрированных вмешательств при поддержке научных исследований. Было очевидно, что большинство пораженных малярией стран нуждалось в значительно большей технической и финансовой помощи, чем они получали ее с 1969 г.
В глобальном масштабе ситуация по малярии серьезна и непрерывно ухудшается. Страны мира, которые сегодня поражены малярией, могут быть классифицированы на 2две крупные категории с учетом приоритетов в борьбе с этой болезнью: те, которые не были охвачены мероприятиями в рамках Глобальной программы по ликвидации малярии с целью прекратить передачу инфекции (категория 1), и те, которые были охвачены этой программой и где начиная с 50-х или 60-х годов приступили к широкомасштабному опрыскиванию помещений инсектицидами (категория 2).
Большинство стран, относящихся к категории 1, расположены в Африке к югу от Сахары. В этих странах под риском заражения малярией находятся 550 млн. человек, острой малярией ежегодно заболевают примерно 250 – 450 млн. человек (эти данные основаны на расчетах подготовленных в 1993 г.) и свыше миллиона умирают. Эти цифры составляют свыше 80% случаев малярии, имеющихся в мире. В последние годы наиболее тяжелые эпидемии отмечались в горных районах Африки, самой катастрофической из которых стала эпидемия, разразившаяся на Мадагаскаре в 1988 г. и унесшая 25000 жизней.
В Африке малярия является причиной 10% госпитализированных больных и 20 – 30% амбулаторных больных. Особому риску заражения подвергаются дети, в сельских районах тропической Африки малярия служит одной из главных причин смерти детей, от этой болезни гибнет каждый двадцатый ребенок в возрасте до 5 лет. Болезнь вызывает анемию у детей и беременных женщин, повышает уязвимость организма для других заболеваний. Малярия служит также наиболее распространенной причиной пропуска школьных занятий. Среди африканской молодежи малярия по-прежнему является одной из самых распространенных болезней, которая, как правило, поражает людей в горячую сельскохозяйственную страду. В 1987 г., по оценкам, прямые и опосредованные расходы, связанные с малярией, составили в Африке 800 млн. , в 1995 г. – 1,8 млд.
В предшествовавшие 20 – 35 лет усилия, направленные на ликвидацию малярии, были сосредоточены преимущественно в странах Азии и Америки. В настоящее время в этих регионах ежегодно регистрирует примерно пять миллионов случаев малярии. Однако, по имеющимся оценкам, действительное число случаев болезни примерно в четыре раза больше. Около 80% этих случаев приходится на Азию, где, за исключением Китая , ситуация постоянно ухудшается, в частности на Индокитайском полуострове, где чрезвычайно остро стоит проблема резистентности малярийных паразитов к лекарственным средствам. За последние несколько лет в эндемичных по малярии странах этого региона в области борьбы с болезнью не было достигнуто никаких успехов. По оценкам, за пределами Африки от малярии ежегодно умирают более 100 тысяч человек всех возрастных групп.
В настоящее время большая часть населения Америки и Азии проживает в районах, где риск заражения малярией достаточно низок, однако там, где бурно идет освоение новых территорий, и в государствах, разрываемых социальными катаклизмами, эта опасность велика. В этих районах вследствие экологического дисбаланса, массовой миграции малоимущих слоев населения и отсутствия инфраструктур медико-санитарной помощи обостряются связанные с малярией проблемы, которые в других регионах мира находятся под контролем. Например, до ⅔ всех случаев малярии на американском континенте приходится на бассейн реки Амазонка, что обусловлено колонизацией лесных тропических территорий и развитием горнорудного дела. В Азии в таких странах, как Афганистан и Камбоджа, усилия по борьбе с малярией были сведены на нет из-за военных действий.
Мероприятия по борьбе с малярией.
Основным видом борьбы с малярией является раннее выявление и адекватное лечение малярии, то есть то, что называют ведением больных. Право на выявление и лечение малярии – это неотъемлемое право пораженных популяций, их должны проводить в любой ситуации, когда появляется инфекция. Группы населения, которые подвержены повышенному риску заражения малярией, должны быть выявлены с тем, чтобы сосредоточить на них усилия в области диагностики и лечения и обеспечить оперативное ведение больных. Особенно важно обратить внимание на детей и беременных женщин, для которых в большинстве стран мира последствия малярии являются наиболее тяжелыми.
Национальная политика в области противомалярийных лекарственных средств необходимо всем странам. Она должна учитывать следующие положения: эпидемиологические факторы, влияющие на цели терапии, в частности, географическое распространение популяции паразитов и степень их резистентности к лекарственным средствам; характеристики служб здравоохранения, на которых проводится лечение различными лекарственными средствами; а также риски и выгоды различных терапевтических схем, их соблюдение больными и стоимость.
Для лечения малярии не существует рецепта, универсального для всех стран мира. В целом министерство здравоохранения должны ориентироваться на такую политику в области диагностики и лечения, которая сводила бы к минимуму смертность, заболеваемость и развитие резистентности к лекарственным средствам, в то же время не выходя за рамки возможного бюджетного финансирования и кадровой комплектации,
Министерство здравоохранения должны также добиваться, чтобы все, кто оказывает медико-санитарную помощь как в общественном, так и в частном секторах, в полной мере осознавали сущность политики, осуществляемой министерством.
Лечение.
Первым этиотропным средством был хинин, который в виде коры хинного дерева применялся для лечения малярии с начала 17 века. Первый синтетический противомалярийный препарат был создан в 1927 году. В настоящее время нет ни одного препарата, который действовал бы одинаково эффективно на все виды и все стадии развития малярийного паразита. Однако современная медицина располагает набором высокоэффективных противомалярийных препаратов, использование которых – одного или в комбинации – обеспечивает быстрое радикальное изменение всех форм и защиту от болезни, то есть химиопрофилактику во время пребывания в эндемических малярийных очагах.
Предупреждение болезни.
Профилактика малярии предусматривает ряд мероприятий, с помощью которых можно защитить человека от заражения или уже инфицированных лиц от развития болезни. Мероприятия, защищающие от заражения, направлены преимущественно на комаров-переносчиков и могут классифицироваться как меры личной защиты, направленные на защиту отдельных людей или домов против укусов насекомых, либо меры по борьбе с передачей инфекции, цель которых – снизить риск распространения малярии среди общин и популяций. Мероприятия по защите от болезни, не защищающие от заражения, сводятся к проведению иммунизации (пока на стадии эксперимента) и химиопрофилактике. Следует подчеркнуть, что эффективность любого профилактического мероприятия следует оценивать по частоте малярии и ее последствиям.
Личная защита.
Индивидуальную и коллективную защиту можно обеспечить целым комплексом средств: защитной одеждой, репеллентами, скринингом жилищ, использованием надкроватных пологов, пропитанных инсектицидами, и т.д. Надкроватные сетки, пропитанные перметрином, были хорошо восприняты и положительно себя зарекомендовали в ряде районов Африки, Америки, Азии и Тихоокеанского региона.
Иммунизация и химиопрофилактика.
В будущем, возможно, иммунизация против малярии станет реальностью. И хотя некоторые вакцины против этой болезни уже испытывались, они все еще находятся на стадии разработки. Даже когда они станут доступными, предполагается, что их будут применять на в качестве единственного решения проблемы малярии, а в качестве компонента стратегии, предусматривающих другие меры.
Тот факт, что трудно обеспечить соблюдение всеми пациентами режима лечения малярии, а также увеличение резистентности к лекарственным средствам сократили применение лекарственных средств в целях химиопрофилактики. В качестве меры борьбы с болезнью химиопрофилактику в настоящее время уже не рекомендуют применять в отношении маленьких детей и многочисленных групп населения, исключая временное использование в особых обстоятельствах. Химиопрофилактика по-прежнему показана беременным женщинам, однако в каждой конкретной ситуации рекомендуется оценивать и сопоставлять риск, затраты и выгоды. Для не иммунных рабочих-мигрантов, солдат, полицейских и аналогичных работников рекомендуется сочетать личную защиту с химиопрофилактикой.