Мегалобластные и гемолитические анемии (стр. 1 из 2)
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Мегалобластные и гемолитические анемии»
МИНСК, 2008
Мегалобластные анемии – результат нарушения синтеза ДНК, когда страдают, прежде всего, быстро обновляющиеся ткани: кроветворная и эпителий ЖКТ. Деление клеток замедляется, цитоплазма созревает нормально, в результате чего клетки становятся крупными, содержание РНК превышает ДНК. На уровне костного мозга появляются мегалобласты – предшественники эритроцитов. Они разрушаются уже в самом костном мозге, а продукция эритроцитов снижается. Таким образом, эритропоэз – неэффективный.
ЭТИОЛОГИЯ
Основные причины мегалобластных анемий – дефицит фолиевой кислоты и витамина В12.
Причины дефицита витамина В12:
1) недостаточное поступление его с пищей;
2) нарушение его всасывания:
недостаток внутреннего фактора Касла (на уровне желудка);
поражение дистальных отделов ileum (там В12 тоже всасывается);
конкурентное поглощение витамина В12 (при дифиллоботриозе);
применение некоторых лекарственных средств (аминосалициловая кислота, неомицин);
3) другие причины:
передозировка закиси азота;
недостаточность транскобаламина II.
Причины дефицита фолиевой кислоты:
1) недостаточное поступление с пищей (особенно у алкоголиков, подростков, грудных детей);
2) период повышенной потребности в фолиевой кислоте:
беременность;
грудной возраст;
больные со злокачественными новообразованиями;
гемолитическая анемия (усиленный эритропоэз вызывает повышение потребности в фолиевой кислоте);
гемодиализ;
3) нарушение всасывания:
всевозможные болезни тонкого кишечника: целиакия, спру;
применение лекарственных средств: барбитураты, фенитоин;
4) нарушения метаболизма фолиевой кислоты:
ее дефицит вследствие применения ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триметоприм);
алкоголь;
недостаточность дигидрофолатредуктазы;
5) другие причины:
а) применение лекарственных средств, нарушающих синтез ДНК (онкология):
антиметаболиты – структурные аналоги пуринов;
антиметаболиты – структурные аналоги пиримидинов;
б) наследственные болезни обмена веществ: оротовая ацидурия;
в) мегалобластные анемии неизвестной этиологии:
рефрактерная мегалобластная анемия (диагноз – методом исключения);
острый эритромиелоз.
Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота синтезируется растениями и бактериями. Источник для человека – фрукты и овощи (особенно, зеленые). Минимальная суточная потребность – 50 мкг, при беременности она повышается в несколько раз. Всасывание зависит от характера пищи и способа ее приготовления. В пище фолиевая кислота находится в конъюгированной форме в виде полиглютамата, который расщепляется ферментом γ-глютамилгидролазой, находящимся в просвете кишечника. После расщепления фолиевая кислота всасывается в виде моноглютамата в проксимальном отделе тонкой кишки, с помощью переносчика попадает в клетку, где теряет метильную группу (при участии витамина В12), снова превращается в полиглютамат и задерживается в клетках, где используется на ее нужды. Резерв фолиевой кислоты в организме составляет 5-20 мг, половина из которых содержится в печени, поэтому при нарушении всасывания или прекращении поступления дефицит кислоты развивается только через несколько месяцев.
Витамин В12 – кобаламин – по структуре напоминает порфирин, который входит в состав гема, но, в отличие от последнего, В12 не синтезируется в организме, а должен поступать с пищей. Источник этого витамина – продукты животного происхождения (мясо, молоко, яичные желтки). Минимальная суточная доза – 2,5 мкг. В желудке витамин высвобождается из пищи и соединяется с желудочным R-белком (его структура неизвестна). Комплекс [В12+R-белок] поступает затем в 12-перстную кишку, где соединяется с внутренним фактором Касла (который вырабатывается не duodenum, а париетальными клетками желудка). В энтероцитах концевого отдела тонкой кишки этот комплекс расщепляется, В12 связывается с переносчиком – транскобаламином II – и переносится с кровью к тканям, в частности, к костному мозгу и печени. Запас витамина В12 составляет 2 мг в печени + 2 мг в других тканях. Таким образом, дефицит развивается лишь через 3-6 лет.
Метаболизм фолиевой кислоты
 |
Основная функция фолиевой кислоты – перенос метильной или формильной группы (1С – одноуглеродной) от одного вещества к другому.
Антагонисты фолиевой кислоты: аминоптерин, А-метоптерин.
Гипотеза «фолиевой ловушки» объясняет, почему при дефиците витамина В12 снижается уровень конъюгированной фолиевой кислоты в тканях и почему назначение больших доз фолиевой кислоты приводит к частичной ремиссии (улучшению гематологической картины) при В12-дефицитной анемии (см. схему). Необходимо помнить, что повышенный уровень гомоцистеина в плазме (при сниженной концентрации как В12, так и фолиевой кислоты) – фактор риска тромбозов. При малой активности метионина нарушается синтез холина, а следовательно, и холинфосфолипидов, (компоненты мембран), в т.ч. лецитина и сирингомиелина. В результате страдает нервная система, появляются серьезные неврологические нарушения. Из-за разрушения эритроцитов появляется желтушность (не желтуха), может быть геморрагическая сыпь вследствие тромбоцитопении. По причине атрофии ЖКТ наблюдается диспепсия: мальдигестия, мальабсорбция.
Дефицит витамина В12
 |
В12-дефицитная анемия:
мазок периферической крови: миелоциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Cabot;
пунктат костного мозга: мегалобласты;
изменения спинного мозга: фуникулярный миелоз (просветление).
Эта анемия может быть очень тяжелой, но в связи с медленным течением и периодом адаптации больные переносят ее относительно неплохо.
Болезнь Аддисона-Бирмера (пернициозная анемия): бледность и заеды, губы бледны, склеры желтушны, сосочки языка сглажены (лакированный язык). Причина: атрофия ЖКТ вызывает нарушение образования внутреннего фактора Касла и, следовательно, нарушение всасывания витамина В12. В 60% случаев имеются аутоантитела к париетальным клетками желудка или только к внутреннему фактору Касла. В этом случае применяем ГКС.
Общий анализ крови при анемиях:
| В12-дефицитная | Железодефицитная | |
| Эритроциты | 0,78*1012/л | 3,0*1012/л |
| Гемоглобин | 40 г/л | 50 г/л |
| ЦП | 1,5 | 0,5 |
| Тромбоциты | 40*109/л | 180*109/л |
| Лейкоциты | 3,9*109/л | 5,1*109/л |
| Размеры эритроцитов | Макроцитоз | Микроцитоз |
Костный мозг: соотношение эритроциты : лейкоциты = 1:2-1:3 (норма – 3:1-4:1).
N.B. После терапии адекватными дозами витамина В12 кроветворение возвращается к норме за 48-72 часа, поэтому пункцию костного мозга необходимо производить до лечения.
Методы исследования: ОАК, миелограмма, обследование ЖКТ для исключения опухолевых заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной принцип: парентеральное назначение препаратов витамина В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) – 30-40 инъекций по 400-500 мкг в/м, далее – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю до 3 месяцев, затем 2 раза в месяц по 500 мкг в течение еще 3 месяцев.
Рекомендации USA: поддерживающая терапия по 250 мкг 1 раз в месяц пожизненно.
Параллельно назначается фолиевая кислота по 10-15 мг/сут до 6 недель, можно повторять.
Гемолитические анемии – происходит повышенный гемолиз / разрушение эритроцитов, как внутриклеточно (тканевой гемолиз – чаще всего в селезенке при участии клеток макрофагальной системы), так и непосредственно в сосудах – внеклеточный, внутрисосудистый гемолиз.
Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 100-120 дней, в то время как при гемолитической анемии она укорачивается до 12-14 суток.
Признаки ГА: выраженный ретикулоцитоз в периферической крови (ретикулоциты указывают на хорошую регенераторную способность костного мозга); может быть гипербилирубинемия; при внесосудистом гемолизе может быть гипергемоглобинемия; реактивная гиперплазия красного ростка костного мозга.
I. Классификация наследственных гемолитических анемий:
1. Мембранопатии – наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара): наблюдается снижение количества спектрина (особого белка) в клеточной мембране эритроцитов, что повышает ее проницаемость для воды и ионов натрия: клетки набухают, из дискоцитов превращаются в микросфероциты, которые гибнут в селезенке, а их гемоглобин поглощается макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Симптомы: желтушность, увеличение селезенки, гиперхромный кал, анемия различной степени, могут быть пигментные камни в желчном пузыре, нарушение костеобразования (там очаги кроветворения) с детства при тяжелой форме анемии. ОАК: нормохромная анемия, микросфероциты, ретикулоциты. Осмотическая резистентность эритроцитов в гипотонических растворах снижена (в норме 0,36-0,42). В костном мозге соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:1-1:2 при норме 3:1-4:1. Основной метод лечения – спленэктомия. При уровне Hb менее 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.