При медиастините в результате травмы, перфорации инородным телом или инструментального повреждения пищевода пациентов чаще всего беспокоит боль в области шеи; возможно наличие подкожной эмфиземы. У пожилых, ослабленных больных симптомы перфорации пищевода могут быть не выражены; манифестация заболевания развивается уже при массивном некротическом поражении средостения с преобладанием клиники токсического шока.
При объективном обследовании наиболее частыми проявлениями заболевания являются тахикардия и гипертермия. В более тяжелых случаях развивается картина сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока, даже несмотря на значительные объемы инфузии и проводимую инотропную поддержку. Резистентность септических проявлений к полноценной интенсивной терапии чаще всего является признаком недостаточного дренирования гнойных очагов. При одонтогенном медистините, а также медиастините, осложнившем перфорации пищевода, в результат диссеминации анаэробной флоры возможно газообразование в средостении. Компрессия крупных вен и камер сердца экссудатом и газами проявляется как синдром верхней полой вены или сердечной недостаточностью. Учитывая некротизирующий характер инфекции, нередко лизис клетчатки средостения приводит к вовлечению в процесс висцеральной плевры с развитием эмпиемы.
Неблагоприятными прогностическими факторами у больных с медиастинитом являются септический шок, пневмония, эмпиема плевры и перикардит, диагностированные на момент поступления в стационар [56].
По данным J.L. Trouillet et al., летальность от медиастинита после открытых операций на сердце в отделении интенсивной терапии (в среднем, 20,3%) на момент поступления коррелировала с:
- возрастом больного более 70 лет (OR=2,7)
- операцией, кроме изолированного коронарного шунтирования (OR=2,59)
- отнесением к группе 2/3 по McCabe (OR=2,47)
- тяжестью по шкале APACHE II (OR=1,12 за балл)
- наличием органной дисфункции (OR=2,07).
На 3 сутки после поступления независимыми факторами риска летальности были:
- возраст больного более 70 лет
- операция, кроме изолированного коронарного шунтирования
- класс 2/3 по McCabe
- тяжесть по шкале APACHE II
- необходимость в проведении искусственной вентиляции легких на 3 сутки послеоперационного периода
- персистирующая бактериемия.
Показательно, что у больных, находящихся на 3 сутки после операции на спонтанном дыхании, летальность была низкой (2,4%). У больных, которым проводилась длительная ИВЛ – 52,8%. При этом потребность в ИВЛ ассоциировалась с нешунтирующими операциями на сердце, наличием персистирующей бактериемии и выраженной сопутствующей патологией [138]. По данным многофакторного анализа, летальность среди больных с постстернотомическим медиастинитом, находящихся в отделении интенсивной терапии, определялась также поздней диагностикой осложнений и наличием бактериемии, но не была связана с фактом выделения из очага метициллинрезистентных S.aureus [27].
Факторами риска развития угрожающих жизни осложнений при тяжелых нисходящих инфекционных процессах шеи являются пожилой возраст, высокий лейкоцитоз, формирование абсцесса(ов), наличие тяжелой сопутствующей системной патологии, сахарный диабет, передняя и множественная локализация патологического процесса, поздняя диагностика и задержка с оперативным лечением и адекватной антибактериальной терапией [14]. Эти же факторы в равной мере могут быть спроецированы на медиастиниты, развивающиеся вследствие перфорации пищевода различного генеза. Высокая летальность характерна для опухолевого поражения пищевода, поскольку в большинстве случаев ввиду запущенности процесса хирургическое вмешательство и консервативная терапия носят симптоматический характер.
Диагностика
По мнению N.Chaudhary et al., несвоевременная постановка диагноза является одной из основных причин высокой летальности при медиастините [23].
Помимо общеклинических, в диагностический алгоритм при медиастините обязательно следует включать лабораторные и ряд параклинических тестов.
Показатели периферической крови при медиастините неспецифичны и указывают на тяжелую гнойную инфекции с характерным высоким лейкоцитозом, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для интерпретации сепсиса важно учитывать увеличение количества тромбоцитов на ранних стадиях, сменяющееся тромбоцитопенией в завершающей стадии сепсиса или при развитии ДВС – синдрома. Возможно развитие токсической анемии со снижением гематокрита.
Выделение гемокультуры является одним из важнейших диагностических тестов при медиастините. При послеоперационном медиастините частота бактериемии колеблется в пределах 60%. По данным J. Cobo et al., бактериемия была важным диагностическим фактором медиастинита и встречалась в 83,3% (чувствительность 50%, специфичность 91,3%) [25].
Визуализация медиастинита возможна с помощью ряда неинвазивных и инвазивных методов, основные из которых – это обычная полипозиционная рентгенография и компьютерная томография.
Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании [62], однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса все же дает компьютерная томография [123].
Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. На обзорном снимке грудной клетки может определяться пневмоторакс, гидропневмоторакс и горизонтальный уровень жидкости в средостении, который чаще лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции. Расширение тени средостения у больных после кардиохирургических вмешательств не может служить достоверным критерием развития медиастинита, но должно быть основой для проведения более углубленного исследования. В то же время, серия снимков позволяет отметить динамику изменения контуров средостения и активизировать диагностический поиск. Прогрессирующее накопление фибрина в тканях средостения сопровождается снижением подвижности рентгеноконтрастных структур, что может обращать на себя внимание при проведении кинетического рентгеновского обследования.
Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении. Этот метод позволяет диагностировать расхождение грудины после операции и выявлять мелкие скопления жидкости в ретростернальном пространстве. Компьютерная томография может применяться в послеоперационном периоде для мониторинга течения локальных процессов в средостении. После 2 недель послеоперационного периода чувствительность и специфичность КТ составляет около 100% [66].
Признаками медиастинита, полученными при компьютерной томографии, являются (с указанием процента встречаемости):
- увеличение размеров средостения (100%)
- локальные скопления жидкости в средостении (55%)
- свободный газ в средостении (57,5%)
- увеличение лимфатических узлов средостения (35%)
- жидкость в перикарде (27,5%) и плевральных полостях (85%)
- легочная инфильтрация (35%)
- расхождение краев разреза грудины (40%)
- плевромедиастинальная фистула (2,5%).
Чувствительность и специфичность метода при послеоперационном медиастините в первые 17 дней составили, соответственно, 100% и 33%; в более поздние сроки – 100% и 90%. Эти же показатели при нисходящем некротизирующем медиастините и медиастините в результате перфорации пищевода приближались к 100% [45].
Признаки медиастинита, выявляемые с помощью КТ, некоторые авторы делят на непосредственные (локальное скопление жидкости в средостении и пневмомедиастинум) и вторичные, наличие которых может быть обусловлено также и другими причинами (отек тканей средостения, лимфаденопатия, плеврит, патология грудины и легких). В срок до 14 суток первичные признаки медиастинита являются неспецифичными (чувствительность 100%, специфичность 33%). Наличие их в более поздние сроки является достоверным признаком послеоперационного медиастинита (чувствительность и специфичность по 100%) [66].
Диагностика медиастинита с помощью КТ возможна гораздо раньше, чем изменения станут видны на традиционных полипозиционных рентгенограммах [91, 136]. При этом преимущество имеет спиральная компьютерная томография [108].
Широкое использование компьютерной томографии позволяет также быстро диагностировать воспалительный процесс на шее и в средостении и предпринять срочное вмешательство с дренированием всех выявленных гнойных очагов шейным и торакотомным доступами [104].
В качестве диагностического метода, уточняющего данные компьютерной томографии, может быть использована трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последующим микробиологическим исследованием пунктата [50, 110].
Магниторезонансная томография. Диагностическая ценность этого метода у больных медиастинитом определена недостаточно. Кроме того, наличие у больных после операции швов грудины, клипс на сосудах, металлических клапанов могут снизить достоверность исследования. У больного в критическом состоянии на ИВЛ проведение МРТ крайне затруднительно.
Исследования пищевода с контрастированием. Методика максимально информативна в случаях, когда причиной медиастинита является перфорация пищевода. Попадание бариевой взвеси в средостение усугубляет течение медиастинита и может быть его причиной. Поэтому первоначально исследование должно проводиться с водорастворимыми контрастами. После предварительного исключения диагноза, повторно проводят контрастирование баревой взвесью.
В диагностике медиастинита может оказаться полезной методика радиоизотопного сканирования с использованием меченых гранулоцитов [13].
Фибробронхоскопия. Метод выбора, когда причиной медиастинита является (подозревается) перфорация дыхательных путей. В большинстве случаев, удается диагностировать уровень и характер перфорации, особенно при нарушении целостности проксимальных отделов дыхательных путей.