В отличие от экономически развитых стран, количество неотложных операций при язвенных кровотечениях за 90-е годы в Беларуси в среднем было в 2,1 раза меньше, чем при перфоративных язвах. Доля операций по поводу кровотечений в суммарном количестве хирургических вмешательств при ЯБ за анализируемый период отчетливо возрастала. Так, если за 1990-1994 гг. она составляла менее пятой части (в среднем 18,3%), за 1995-1999 гг. - 22,0%, то за 2000-2004 гг. - уже почти четверть (24,3%). Удельный вес всех неотложных операций (при язвенных кровотечениях и прободениях) за те же годы поэтапно возрос: 57,1%.67,5% и 76,6%. Доля плановых операций при ЯБ заметно снижалась: 42,9%, 32,5% и только 23,4% за 2000-2004 годы (рис.4). При таких переменах излишне рассчитывать на снижение общей летальности при ЯБ в Беларуси.
Послеоперационная летальность при язвенных кровотечениях, по официальным отчетам, за первую половину 90-х годов составила 10,6%, за вторую - 5,8%, а за последние 5 лет только 3,7%. Причем выраженное снижение цифр летальности наблюдается повсеместно. По сравнению с первой половиной 90-х этот показатель уменьшился от 2,4 раз в Витебской области до 4,2 раз в Минске, в среднем по РБ - в 2,9 раза. При сохранении такой тенденции в ближайшем будущем летальность от язвенных кровотечений должна достичь нуля! По обсуждаемому показателю ситуация в РБ выглядит значительно благоприятнее, чем в России, Украине, странах Балтии, где цифры летальности составляют 10-15%, а у больных старше 60 лет - не менее 20%. По известной эмпирической формуле в среднем не удается спасти каждого десятого пациента, оперируемого при ЯБ по неотложным показаниям (при язвенных кровотечениях и прободениях). Демонстрируемое у нас "цифровое благополучие", извращая медицинское общественное мнение, ведет к замалчиванию остроты проблемы и тем самым отдаляет ее решение.
Многолетний анализ количества неотложных операций по поводу самого грозного осложнения ЯБ и числа пролеченных больных в Беларуси в целом и Гомельской области указывает на сохраняющуюся тенденцию к росту частоты язвенных кровотечений. При этом отмечается увеличение пропорции вмешательств при кровоточащих язвах в структуре суммарной хирургической активности при ЯБ.
Современная медицина повысила возможности врачей бороться с язвенными кровотечениями, но решение этой очень непростой задачи лежит в первую очередь в организационной сфере. Позитивным моментом является повсеместное снижение хирургической активности при данном осложнении ЯБ. Этого удалось достичь за счет повышения эффективности эндоскопического гемостаза, а также снижения риска повторных кровотечений в стационаре надежной блокадой желудочной секреции и предотвращением пептического лизиса тромботических масс в язве. С учетом того, что около 75% язвенных кровотечений имеют дуоденальную локализацию, более широкое применение органосохраняющих технологий вместо травматичных резекций желудка также может существенно снизить непосредственный риск неотложных операций.
Необходимо признать, что кризисный период, переживаемый "постсоветскими" странами, по объективным причинам обострил проблему ЯБ как социально зависимого заболевания. Количество операций, производимых в Беларуси при ЯБ по жизненным показаниям, сегодня в 1,5 и более раза превышает уровень "советских" времен и в 4-5 раз аналогичный показатель экономически развитых стран. Стремление слепо следовать "западным" стандартам по снижению плановой хирургической активности при ЯБ в наших условиях обернулось значительным повышением частоты неотложных операций, а следовательно - ростом общей летальности и инвалидности пациентов. Приоритетным направлением в решении проблемы ЯБ должна стать не огульная борьба с хеликобактерной инфекцией, к чему призывают отдельные гастроэнтерологи, не намерение искоренить саму болезнь, а предупреждение жизненно опасных осложнений ЯБ. Эта стратегическая цель достижима сочетанием современной консервативной терапии и превентивной плановой хирургии у потенциально угрожаемого контингента больных. Критерием эффективности организационных и лечебных мероприятий по решению данной проблемы будет стабильное снижение потребности в неотложных операциях при язвенных кровотечениях и прободениях.
Учитывая то, что вынужденные операции на высоте кровотечения или при его рецидиве представляют максимальный непосредственный риск, становится ясной актуальность нехирургических методов гемостаза. Последние подразумевают комплекс различных мер, обеспечивающих остановку язвенного кровотечения и стабилизацию гемостаза. Спонтанный гемостаз развивается в среднем у 70% больных. У 5-10% пациентов кровотечение является профузным, им приемлем только хирургический гемостаз. Послеоперационная летальность у этих больных, как правило, не менее 20-25%. Отсюда вытекает необходимость минимизации экстренных вмешательств по поводу кровоточащих язв.
При острых язвенных кровотечениях первоначальным пособием, определяющим дальнейшую лечебную стратегию (оперативную или консервативную) является эндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта.
Задачи эндоскопии при кровотечении констатирующие и лечебные:
Подтвердить (опровергнуть) факт кровотечения
Определить локализацию кровотечения
Определить и оценить источник кровотечения
Установить является ли кровотечение продолжающимся (интенсивность?) или остановившимся (стабильность гемостаза?)
Эндоскопический гемостаз или его стабилизация
Эндоскопия у больного с кровотечением должна быть своевременной, информативной и эффективной.
Своевременность. Эндоскопическое исследование должно быть проведено в течение 2-х часов с момента госпитализации больного с подозрением на наличие кровотечения. Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется в оборудованном эндоскопическом кабинете, при необходимости - в операционной или отделении реанимации.
Информативность. Эндоскопический кабинет должен быть укомплектован эндоскопами с торцевой, боковой или косой оптикой, установкой для электрокоагуляции или другой аппаратурой для гемостаза и набором эндоскопических инструментов. Последний включает в себя эндокатетеры, эндоскопические иглы, эндоэлектроды, эндоклипсы. В кабинете также должны быть соответствующие препараты для инъекционного и аппликационного гемостаза (адреналин, лифузоль, капрофер и т.п.).
Для характеристики кровотечения и (или) определения риска его рецидива применяется классификация J. Forrest (1987):
Продолжающееся кровотечение (кровотечение в ходу)
F-1-aСтруйное, пульсирующее, артериальное кровотечение
F-1-bВенозное, вялое, паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение (нестабильный гемостаз, высокий риск рецидива)
F-2-aВидимый тромбированный сосуд
F-2-bФиксированный тромб или сгусток
F-2-cГеморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение (стабильный гемостаз, низкий риск рецидива)
F-3 Чистое дно язвы, отсутствие визуальных вышеперечисленных признаков
Эффективность. При "кровотечении в ходу" или при высоком риске рецидива врач-эндоскопист должен применить все доступные способы эндоскопического гемостаза или его стабилизации. Как показывает практика, эффективность эндоскопического гемостаза кроме прочего зависит от основной специальности врача, выполняющего эндоскопию. Большего успеха достигают эндоскописты-хирурги.
Виды эндоскопического гемостаза:
Аппликационный. Область язвы орошается раствором адреналина, 5% аминокапроновой кислотой, нитратом серебра, колларголом, капрофером. Аппликация язвы проводится медицинскими пленкообразующими полимерами (лифузоль, гастрозоль, клей МК-6 (-7, - 8), клей МВ 4197 и др.).
Инъекционный. Язва обкалывается из 2-5 точек. Для этого используется 70% спирт, раствор адреналина, 3% тромбовар и др.
Коагуляционный. Электрокоагуляция производится моно - или биполярными электродами от периферии язвы к центру. При использовании аргоноплазменной коагуляции поток плазмы направляется на источник кровотечения.
Фотокоагуляционный. На кровоточащую язву воздействует сфокусированный поток лазерного излучения.
Криокоагуляция. Проводится криоэлектрокоагулятором. По зонду через биопсийный канал прицельно распыляется хлодагент (френон), имеющий температуру - 30 С.
Клипирование. С помощью эндоклипатора производят наложение клипсы на кровоточащий сосуд в язве.
Комбинированные способы. При этом сочетают различные виды эндоскопического гемостаза.
При нестабильном гемостазе через 6-12 часов проводится контрольное эндоскопическое исследование, при необходимости - повторный гемостаз и решается вопрос о дальнейшей лечебной стратегии (продолжение консервативной терапии или срочное хирургическое лечение).
Считаем уместным напомнить основные механизмы спонтанного гемостаза при язвенных кровотечениях, к ним относятся:
Тромбирование кровоточащего сосуда (тромбообразование в язве)
Спазм периферического сосудистого русла (централизация кровообращения)