Клинический анализ крови (12.11.08):
Гемоглобин – 130 г./л
Гематокрит – 28%
Лейкоциты – 10,3 *109 т/л
СОЭ – 10 мм/ч
Эритроциты – 4 *1012т/л
Эозинофилы – 3
П/я – 3%
С/я – 78%
Лимфоциты – 15
Моноциты – 4
Общий анализ мочи (12.11.08):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – не полная
рН – кислая
Белок – 0,165%
Сахар – отрицательно
Плотность – 1019
Эритроциты – 10–15 в поле зр.
Лейкоциты – 3–4 в поле зр.
Цилиндры, оксалаты, бактерии – положительно
Биохимический анализ крови (12.11.08):
Билирубин непр – 21,9 мкм/л
АЛТ – 27
АСТ – 20
Тимоловая проба – 3,6 ед.
Общий белок – 78,8 г/л
Мочевина – 5,9 ммоль/л
Креатинин – 75 мкм/л
Холестерин – 4,4 ммоль
САСС (4.08.09):
Протромбиновое время – 14 с (12–17с)
Протромбиновый индекс – 105% (85–105%)
Фибриноген – 3,3 г/л (2–4г/л)
Фибриназа – 87,7% (50–100%)
А.Г.Т.В. – 37с (35–42с)
Т.П.Г. – 8,45 (6–11с)
Суточные колебания сахара в крови (12.11.08):
8 – 5,2 ммоль/л
12 – 4,9 ммоль/л
16 – 5,5 ммоль/л
20 – 5,1 ммоль/л
УЗИ (12.11.08):
Левая почка – визуализируется в типичном месте, контуры не четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Гидронефроз. Чашечно-лоханочная система раздроблена, деформирована. В средней чашечке конкремент размером 4 мм.
Правая почка – визуализируется в типичном месте, контуры четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Чашечно-лоханочная система не расширенна, раздроблена, не деформирована.
Мочеточник левый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Мочеточник правый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Бактериологический посев (14.11.08):
Заключение: высеянн Proteus spp.
Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (14.11.08):
Заключение: рост Proteus spp. полностью подавляется ампициллином.
VIII. Обоснование клинического диагноза
Наличие мочекаменной болезни у больной у больной подтверждается следующими признаками:
– анамнезом (наличие конкремента в мочеточнике, случаи почечной колики раньше),
– жалобами (на постоянные интересные боли слева в области поясницы),
– объективное обследование (пальпируется левая почка, симптом поколачивания положительный).
Лабораторные данные:
– общий анализ мочи: эритроцитурия, оксалатурия, бактериурия
– клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Инструментальное обследование:
– УЗИ левой почки: контуры не четкие, наличие конкремента в средней чашечке в пилоуретральном отделе мочеточника размером 4 мм, деформация чашечно-лоханочного комплекса.
На основании данных анамнеза, жалоб, обследования можно поставить клинический диагноз:
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
IX. Лечение больного
Больной согласно выставленному клиническому диагнозу необходимо следующее лечение:
1. Палатный режим.
2. Стол №6. Показан при мочекаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов.
Разрешается: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ – лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная – 2–3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6–8 г.; добавляют витамины С и B1.
Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.
3. Обильное питье (до 2–3 литров) для того чтобы снять симптомы интоксикации и поддержать обильное выделение мочи.
4. Спазмолитики – для снятия спазма:
Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: HydrochloridiPapaverini2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
5. Анальгетики – для купирования болевого синдрома:
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D.S. Медленно внутримышечно 5 мл
6. Антибиотики – так как высеян Proteus spp. и имеется хронический пиелонефрит, поэтому важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.). Антибиотики назначаются согласно чувствительности высеянной микрофлоры:
Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N. 10 in ampullis
D.S. Внутривенно растворив в 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида 3 раза в день.