В настоящее время клиническое значение менингококковой инфекции заключается не столько в широкой распространенности заболевания, сколько в драматической его скоротечности и частоте фатальных исходов. Высказанное в 1919 году утверждение, что ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая, остается незыблемой истиной на протяжении почти ста лет. Действительно, при этом заболевании временной промежуток между состоянием абсолютного здоровья и секционным столом иногда измеряется часами.
Эпидемиология
Вспышки менингококковой инфекции объясняются особенностями приобретенного иммунитета, формирующегося при здоровом носительстве менингококка (Neisseria meningitidis). До 80% случаев генерализованной менингококковой инфекции приходится на возраст до 10 лет. Наиболее подвержены возникновению генерализованных форм дети в возрасте от 4 месяцев до 2 лет, т.е. до появления собственного иммунитета. Вспышки инфекции возникают в организованных детских, чаще закрытых коллективах, среди солдат первого года службы, учащейся молодежи, когда в одно небольшое помещение попадают люди с разным уровнем приобретенного противоменингококкового иммунитета, а также бактерионосители менингококка. В невыгодном положении оказываются жители отдаленных поселков, у которых часто не сформирован приобретенный иммунитет вследствие ограниченности контактов и отсутствия предшествующего носительства менингококка.
Менингококки чрезвычайно чувствительны к понижению температуры, погибают уже при охлаждении до + 25◦С, поэтому передаются воздушно-капельным путем только при тесном контакте, обычно на расстоянии 50 – 70 см. Таким образом, распространение инфекции может происходить в помещениях, городском транспорте и т.п. Огромное значение имеет тесный бытовой контакт. Если бактерионоситель менингококка один из совместно проживающих членов семьи, вероятность инфицированности окружающих увеличивается в 500 – 800 раз.
В период эпидемий число бактерионосителей достигает 9 – 11%, а в межэпидемический период – 3%. Локализованные формы заболевания существенно преобладают: на одного больного генерализованной формой менингококковой инфекции приходится 2 – 20 тысяч носителей менингококков и больных назофарингитом. Выявляется сезонность заболевания – февраль—апрель, т.е. «на хвосте» эпидемии гриппа.
1. Локализованные формы: носительство менингококка, острый назофарингит.
2. Генерализованные формы (в 90% случаев): менингококцемия (менингококковый сепсис), менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма (менингококкемия + менингит).
3. Редкие формы: артрит (у 5 – 10 % больных в разгар заболевания), пневмония, иридоциклит, эндокардит и перикардит (очень редко).
Инкубационный период чаще составляет 6 – 7 дней, минимальный – 12 часов, максимальный – до 20 дней.
Срок здорового бактерионосительства значительно варьирует: от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев. Бактерионосительство связано с высоким уровнем иммунологического барьера в носоглотке. Состояние здоровья бактерионосителя не нарушается.
Менингококковый назофарингит – заболевание, выявляемое в очагах инфекции при направленном лабораторном исследовании. Эпидемиологическая роль этих больных значительна (чихание, кашель). Для назофарингита характерны: заложенность носа, сухой кашель, головная боль, субфебрилитет (но у 40% больных температура тела остаётся нормальной). Лихорадка сохраняется 1 – 3 дня. Наиболее важен для диагностики осмотр задней стенки глотки: отсутствует разлитая гиперемия, она захватывает только заднюю стенку глотки, которая за счёт увеличенных фолликулов принимает вид «булыжной мостовой». На основании этой картины поставить диагноз менингококкового назофарингита и отличить его от других ОРЗ невозможно. Основное значение для диагностики имеет результат посева слизи из носоглотки. Как правило, заболевание заканчивается выздоровлением. Но у 5% больных в любой момент может произойти генерализация инфекции! При этом менингококк преодолевает местную защиту и распространяется в организме (в кожу, суставы, почки, надпочечники, сердце, лёгкие, оболочки мозга) с током крови (гематогенно).
При генерализации менингококковой инфекции обязательно присутствует фаза бактериемии, поэтому период лихорадки и интоксикации в первые несколько часов, не сопровождающийся другой клинической симптоматикой, возможен как при менингококцемии, так и при менингите.
В большинстве случаев генерализованная менингококковая инфекция проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевание начинается с менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики), а затем появляются признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы). В тяжелых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией.
Менингококцемия – менингококковый сепсис, наиболее тяжелая клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции, имеющая летальность до 15 – 17 % случаев. Менингококковый токсин – сильный сосудистый яд. При воздействии его на стенку сосудов возникают микроциркуляторные нарушения, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) с образованием обширных кровоизлияний на коже и во внутренних органах. Заболевание имеет острейшее начало, нередко больной может назвать время начала заболевания с точностью до минуты, температурная реакция резко выражена, в тяжёлых случаях достигает 39 – 42◦С. Такая выраженная гипертермия, всегда должна настораживать медицинского работника. Целесообразна госпитализация больного, даже при отсутствии других симптомов, смысл которой – в наблюдении за клинической картиной и своевременном назначении адекватного лечения. «Промедление смерти подобно! Эта тактика – написана кровью!». Взрыв лихорадки всегда сопровождается выраженной интоксикацией («слабость такая, что трудно пошевелить пальцем»), головной болью, рвотой, болью в мышцах, суставах. Описывается так называемый светлый промежуток при менингококцемии, когда на 6 - 8-м часу заболевания наступает улучшение (в некоторой степени) состояния больного и снижение температуры тела. Именно в это время делают диагностические ошибки! Однако этот период кратковременен (1 – 2 часа) и не должен вводить в заблуждение ни родственников больного, ни медицинских работников. Необходим внимательный осмотр кожных покровов (стопы, ягодицы), так как через 6 – 15 часов (в более лёгких случаях к концу 1-х суток) от начала заболевания появляется его главный, патогномоничный симптом – геморрагическая сыпь (первые элементы при невнимательном осмотре можно просмотреть). Чем раньше появляется сыпь, тем серьёзнее прогноз. Сыпь возникает одномоментно, как бы проявляется, захватывая обширные участки туловища и конечностей. Самые ранние элементы сыпи характеризуются, как «облаковидные», так как их контуры недостаточно чёткие. Иногда эту сыпь расценивают как аллергическую, вследствие распространенности и отсутствия границ, иногда как энтеровирусную экзантему или краснуху, но это грубейшие диагностические ошибки. Первые элементы геморрагической сыпи представляют собой звёздочки вишнёвого цвета неправильной формы, плотные на ощупь (это участок некроза!), возвышающиеся над уровнем кожи (при пальпации – ощущение инородного тела под пальцем), не исчезают при растягивании кожи! При выявлении такой сыпи диагноз выбора – менингококцемия! Высыпания могут быть единичными или множественными. Значительные кровоизлияния в кожу часто ведут к обширным некрозам с последующим отторжением некротических участков и формированием, при выздоровлении, грубых рубцов.
Молниеносная менингококцемия, быстро осложняется СШ и полиорганной недостаточностью. Молниеносная менингококцемия, осложнённая СШ, проявляется снижение АД, одышкой, олигурей, расстройством сознания, ДВС-синдромом, снижение температуры тела, сливной геморрагической сыпью. Эти симптомы буквально «срываются с места» и бурно прогрессируют. Однако необходимо учитывать, что врач нередко фиксирует клиническую симптоматику не на финише заболевания, а на промежуточном этапе, когда один из симптомов может значительно преобладать, временно лидировать. Врач должен предвидеть ситуацию, правильно оценить выраженность геморрагического синдрома и интоксикации, а не находиться в плену адекватности пациента (расстройство сознания присоединяется на заключительных этапах болезни), наличия диуреза (мочевой пузырь заполнен еще до нарастания геморрагического синдрома), отсутствия тахипноэ (может появиться в ближайшие часы), и немедленно начать адекватную интенсивную терапию.
• септический шок;
• ДВС-синдром и полиорганная недостаточность;
• синдром Уотерхауса-Фридериксена (R. Waterhouse– английский врач, C. Friderichsen– датский педиатр ) – синдром резкого снижения продукции коры надпочечников, одним из патологоанатомических признаков которого являются кровоизлияния в надпочечники (на вскрытии такие надпочечники выглядят, как «мешочки, наполненные кровью»). Клиника синдрома наблюдается у 10 – 20% больных, возникает внезапно и отличается катастрофическим течением. Первое клиническое проявление, которое обращает на себя внимание – изменения кожных покровов. Кожа становится бледно-цианотичной, холодной, на коже появляются экхимозы (тёмно-синие пятна в результате кровоизлияний в кожу), которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в течение 1 – 2 часов распространются по всему телу больного. Развивается сосудистый коллапс, который сопровождается ухудшением состояния больного. Быстро развивается сопор, который переходит в кому, сопровождающуюся тоническими судорогами. Летальный исход наступает уже в 1-е сутки у 50 – 60% больных.