Четвертая степень отморожения представляет наивысшую степень повреждения тканей очень низкой температурой и продолжительное время. Для нее характерно развитие некроза всех тканей, включая и кости; стойкое исчезновение чувствительности сохраняется и после отогревания, а при надрезах тканей не бывает кровотечения. Пораженная область покрывается темными пузырями, холодна на ощупь, на непигментированной коже резко выражена синюшность. После отогревания в реактивный период развиваются диффузный отек, влажная гангрена кожи и всех отмороженных тканей. Демаркационная линия слабо выражена, особенно в начале реактивного периода отморожения. Со временем окружающей ткани в месте отморожения становятся сильно болезненными и гиперемированными. Резорбтивные явления протекают особенно тяжело. В костях зоны отморожения развивается остеопороз.
Диагноз. При отморожении наблюдается характерная клиническая картина. Однако в дореактивном периоде определить степень отморожения, а тем более глубину некроза невозможно. Побледнение непигментированной кожи, похолодание и потеря чувствительности - это основные симптомы при всех степенях дореактивного периода, которые позволяют заподозрить. но не распознать истинные масштабы будущих изменений. Все клинические признаки отморожения проявляются в реактивный период, когда после согревания создаются условия для развития гипоксии тканей, воспаления и некроза. Первые признаки наступления реактивного периода - повышение температуры тканей, развитие отека и появление цианоза кожных покровов. И в этом периоде в большинстве случаев вначале ставят диагноз более легкой степени (первой или второй), а при последующем течении процесса выявляются отморожения третьей и четвертой степени. В первые дни при отморожениях третьей и четвертой степени трудно определить границы некротизированных тканей. Это объясняется тем, что возникающий тромбоз сосудов в подлежащих тканях ведет к последующему расширению первоначальной зоны некроза. Окончательно зона некроза выявляется к 3-4 нед при развитии демаркационного воспаления.
Из специальных методов диагностики степеней отморожения в ранних периодах в медицине применяют ангиографию, реовазографию, термографию и биохимические методы. Анпио-, реовазографические и термографические методы основаны на определении функционального состояния артериальных сосудов. Так, при поверхностных отморожениях (первая-вторая степень) в зоне поражения крупные и мелкие артерии резко сужены, а при глубоких отморожениях (третья-четвертая степень) сосуды невозможно определить. Биохимические показатели основаны на выявлении активности креатинкиназы в сыворотке крови. Продолжительное, начиная с первого дня, повышение активности креатинкиназы характеризует отморожение третьей-четвертой степени. Показатели уровня сиаловых кислот в крови и моче, которые выделяются при распаде тканевых и сывороточных гликопротеидов, также используются в диагностике степени отморожения.
Лечение. При лечении отморожений предусматривается:
1) восстановление температуры тканей;
2) восстановление кровообращения;
3) борьба с шоком и интоксикацией;
4) профилактика инфекции и 5) удаление погибших тканей - некрэктомия и ампутация. По времени оказания комплекса лечебной помощи выделяют два периода: дореактивный (до развития отека) и реактивный.
При массовых холодовых поражениях животных в первую очередь необходимо принять меры по их укрытию от дальнейшего воздействия низкой температуры, обеспечить полноценными кормами и подогретой водой. В зависимости от степени поражения и физиологического состояния приступают к оказанию лечебной помощи. Начинают ее с тяжело пострадавших и наиболее ценных и племенных животных.
В дореактивном периоде первая помощь направлена на прекращение действия холода, восстановление температуры в отмороженных тканях, крово- и лимфообращения, на борьбу с шоком, ликвидацию тканевой гипоксии и профилактику инфекции. Для осуществления этих мероприятий пострадавшее животное как можно быстрее переводят в теплое помещение, а при отсутствии таких условий используют теплоизоляционные средства: укутывают попоной, одеялом или другими подручными утепляющими материалами, а также возможно применение грелок. Затем в теплом помещении отмороженные участки обмывают теплой водой с мылом, постепенно повышая температуру воды до 40 °С в течение 30-40 мин. Одновременно проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи, которое можно видеть на непигментированной коже. Конечности животных, а также замерзших некрупных животных (ягнята, поросята и др.) рекомендуют помещать в ванну со слабым раствором перманганата калия (1: 500).
При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом, а затем производят массаж до восстановления кровообращения. Рационально предварительно (до согревания тканей) сделать короткую или циркулярную новокаиновую блокаду. При наличии ран, кровоподтеков охлажденную поверхность обрабатывают спиртом, йод-бензином или другими дезинфицирующими средствами и производят сухое обогревание грелками, мешками с нагретым песком, отражательными лампами и др. С восстановлением кровообращения накладывают защитную утепляющую повязку.
В отношении форсированного согревания тканей существуют две противоположные точки зрения. Так, представители школы С.С. Гиргелава придерживают ся необходимости быстрого согревания тканей при обморожении. Основным экспериментальным доказательством этого положения явилось то, что глубокие местные расстройства кровообращения начинаются уже при температуре тканей около 10°С, а при 4°С кровообращение прекращается. По мнению Т.Я. Арьева и других исследователей, при быстром согревании (восстанавливается кровообращение пораженной конечности, а при медленном согревании ткани обрекаются на дальнейшую гипоксию.
На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений В.П. Котельников (1988) пришел к выводу, что одно внешнее согревание не может быть признано эффективным методом лечения. В стационаре можно проводить активное внешнее согревание, но при обязательном условии одновременного введения антикоагулянтов и сосудорасширяющих средств. Метод форсированного внешнего согревания тканей в том виде, как он был предложен С.С. Гирголавым и Т.Я. Арьевым,. признан неэффективным.
Антикоагулянтная терапия включает применение гепарина, фибринолизина, етрептокипазы и одного из непрямых антикоагулянтов - иеодекумарина, синкумара, фенелина и т.д. Наиболее признанным препаратом этой группы является гепарин, который обладает не только антикоагулянтным действием, но также угнетает активность гиалуронидазы, активирует естественные фибринолитические свойства крови, улучшает интракапиллярный кровоток. Вводят препарат внутривенно, внутриартериально, внутримышечно или подкожно.
При внутривенном введении гепарина угнетение свертываемости крови наступает через 5-10 мин и продолжается 4-5 ч, а при подкожном введении действие наступает через 40-60 мин и продолжается 8 - 12 ч Гепарин быстро разрушается и через 5-8 ч выводится с мочой. Это наиболее эффективный и безопасный антикоагулянт
Гепарин вводят обычно по 5000 ЕД через 4-6 ч (20 000-30 000 ЕД в сутки) внутривенно или внутримышечно. Внутривенно лучше вводить 15 000 ЕД гепарина в 1000 мл глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 0,5% -ного раствора глюкозы н 500 мл 0.25% -ного раствора новокаина), остальную дозу гепарина вводят внутримышечно в другое время суток. Следует отметить, что после внутривенного введения гепарина суммарные показатели свертывания крови меняются более резко, чем после внутриартериального. Это свидетельствует о том, что часть гепарина, введенного в артериальное русло, оседает в тканях. По данным Haisi, длительное непрерывное введение гепарина дает лучшие результаты, чем прерывистое.
Широко применяют препараты против свертывания крови: фибринолизин, стрептокиназа. Первый вводят внутривенно по 20 000-30 000 ЕД два-три раза в сутки в первые дни в сочетании с гепарином. На каждые 30 000 ЕД фибринолизина добавляют 15 000 ЕД гепарина.
Для профилактики тромбоза помимо гепарина в последнее время применяют низкомолекулярные соединения типа декстранов, обладающих малой вязкостью (реополиглюкян 400-800 мл, гемодез - 400 мл или полиглюкин - 400 мл один раз в сутки). Декстраны уменьшают вязкость крови, предотвращают агрегацию форменных элементов крови, увеличивают ОЦК за счет плазмы и тканевой жидкости, снижают общее периферическое сопротивление, повышают фибринолитическую активность крови, улучшают ее микроциркуляцию в пораженных тканях. С этой же целью назначают перорально дезагрегантацетилсалициловую кислоту (до 2-5 г в сутки) под контролем числа тромбоцитов и их агрегационной способности.
Для восстановления регионарного кровообращения в зоне поражения в дореактивный период применяют наряду с антикоагулянтами и дезагрегантами сосудорасширяющие и ганглиоблокирующие средства, ново-каиновые блокады грудных и поясничных узлов симпатического ствола.
При оказании помощи в дореактивном периоде широко используют УВЧ-терапию, которая позволяет значительно снизить болевую реакцию, резко уменьшить развитие отека пораженных тканей, что в последующем способствует переходу влажной гангрены в сухую. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез и фонофорез гидрокортизона и новокаина, продольную диатермию.