Если при электромиографической регистрации потенциала действия нормальной мышцы, получающей сверхмаксимальную электрическую стимуляцию с частотой 3 цикла в секунду, амплитуда вызванного потенциала остается максимальной при воздействии множества стимулов и лишь, затем медленно снижается, то при миастении почти во всех случаях отмечается немедленное ступенчатое снижение потенциала действия.
Любое вещество, повышающее концентрацию ацетилхолина в синаптических щелях (например, ингибитор ацетилхолинэстеразы), может частично купировать симптомы миастении.
На этом основан следующий тест: после внутривенной катетеризации больного просят "поупражнять" подозреваемые (в отношении поражения) группы мышц; например, он должен смотреть вверх до возникновения птоза или же считать, пока не появятся признаки дизартрии.
Затем внутривенно вводят 2 мг эдрофониума (тензилон), быстродействующего ингибитора ацетилхолинэстеразы. Объективное улучшение симптомов начинается через 20—30 с после инъекции и продолжается в течение 4—5 минут.
При отсутствии улучшения в течение 30 с дополнительно вводят 8 мг препарата (в 2 дозах по 4 мг). Если и теперь не наступает улучшения, то тест считают отрицательным.
У больных с астмой или заболеванием сердца тест должен выполняться с осторожностью, при этом необходимо иметь под рукой 0,5 мг атропина для немедленного внутривенного введения в случае появления глубокой брадикардии, гипотензии, саливации или фасиикуляции.
При устранении мускариновых эффектов аналогичный, но более длительный результат дает внутримышечная инъекция 1,5 мг неостигмина в сочетании с 0,5 мг атропина.
Первые эффекты инъекции отмечаются примерно через 10 мин; максимальный ответ наблюдается через 30 минут; действие препаратов продолжается около 4 часов.
Провокационные тесты с введением сверхминимальных доз кураре или гидрохлорида гуанидина для обострения или усугубления симптомов заболевания чрезвычайно опасны и не должны использоваться ни при каких обстоятельствах.
Помимо тестов, специфически диагностических для миастении, возможно проведение рентгенографии, ламинографии, томографии и КТ-сканирования тимуса для выявления ассоциированной тимомы.
Необходимы также исследования для исключения заболеваний щитовидной железы и аутоиммунных заболеваний.
По клиническим показаниям исследуются газы крови, и проводится спирометрия, результаты которых используются при оценке дыхательной функции.
В случае повышения температуры теле следует точно установить причину лихорадки, которая способна обострить течение миастении.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Миастения лечится медикаментозно и (или) хирургически. При медикаментозной терапии используются холинергические препараты и стероиды и иммунодепрессанты. Хирургическое лечение сводится к тимэктомии.
Эффекты холинергических препаратов являются чисто симптоматическими. Все используемые в клинике холинергические препараты являются обратимыми ингибиторами ацетилхолинэстеразы и обладают примерно одинаковой эффективностью. Они не применяются в комбинации; обычно выбирается препарат с наименьшими желудочно-кишечными и мускариноподобными побочными эффектами.
Дозировка холинергических препаратов зависит как от данных клинического наблюдения, так и от быстроты ответа больного на тензилоновый тест. Персистирующая мышечная слабость может быть обусловлена неадекватной терапией, возникновением деполяризующего блока вследствие передозировки медикаментов или рефрактерностью больного к данному лечению.
Для назначения соответствующей терапии больным с подозреваемой или подтвержденной миастенией необходима консультация с невропатологом. Терапию обычно начинают с уширенной дозы, даваемой трижды в день и быстро наращивают путем сокращения интервалов между дозами, а затем и путей увеличения каждой отдельной дозы. Для контроля нежелательных мускариновых эффектов вполне оправдано пероральное назначение 0,4 мг атропина.
В качестве пероральных холинергетиков используются бромид неостигмина и бромид пиридостигмина. Максимальный эффект наблюдается через 2 часа; продолжительность действия варьирует от 2 до 6 часов.
Неостигмин выпускается в таблетках по 15 мг. Низкая начальная доза для среднего взрослого — 2 таблетки п/о 3 раза в день во время еды; доза может быть увеличена до 16 (и более) таблеток в день с 3-часовыми интервалами между приемами.
Пиридостигмин выпускается в 60-миллиграммовых таблетках. Его мускариновые эффекты обычно слабее, чем у неостигмина. Дозировка может варьировать от 1 таблетки 3 раза в день до 3 таблеток каждые 3 часа. Существуют также 180-миллиграммовые таблетки пиридостигмина с медленным высвобождением препарата; однако ввиду вариабельности абсорбции эти таблетки лучше резервировать для приема на ночь.
В дополнение к холинергетикам с вариабельным успехом используются вспомогательные препараты, такие как эфедрин, гуанидин и хлористый калий. Кортикостероиды весьма эффективны, но ввиду значительных побочных эффектов они используются лишь в случае безуспешности холинергических препаратов и тимэктомии.
Другие иммунодепрессанты, такие как 6-меркаптопурин, азатиоприн, гликофосфамид и антилимфоцитарные антитела, используются в ряде экспериментальных центров и в некоторых случаях (при безуспешности всех остальных методов лечения) дают хорошие результаты. Кроме того, предпринимаются попытки обменного переливания плазмы.
Хотя общепризнанных критериев целесообразности тимэктомии и облучения вилочковой железы не существует, наличие тимомы, по мнению большинства специалистов, является почти абсолютным показанием к их проведению. Многие считают тимэктомию показанной в случае тяжело инвалидизирующей миастении, резистентной к медикаментозной терапии в течение 6 месяцев, особенно если больному противопоказаны кортикостероиды.
Хотя астенический и холинергический кризы имеют различный патогенез, в их клинических проявлениях много сходного. Паралич при миастеническом кризе обусловлен внезапным обострением основного процесса, ставшего рефрактерным к медикаментозной терапии. Паралич при холинергическом кризе обусловлен деполяризующим блоком вследствие передозировки холинергических препаратов. Нередки случаи, когда мышечная слабость у больного с миастеническим кризом ошибочно объясняется недостаточностью медикаментозной терапии, ввиду чего назначаются необычно большие дозы холинергического препарата; результатом этого является комбинация обоих видов криза. В любом случае кардинальной проблемой является жизнеугрожающий паралич, при этом дальнейшее введение холинергических препаратов становится бесполезным.
Слабость дыхательной мускулатуры приводит к гиповентиляции и аноксии. В случае передозировки холинергических препаратов возникает бронхоспазм, усугубляющий нарушение вентиляции. Если клиническая картина, данные спирометрии или анализа газов крови вызывают сомнения в адекватности оксигенации, то необходимы немедленная эндотрахеальная интубация и искусственное дыхание.
Выраженная слабость бульварной мускулатуры приводит к нарушению глотания. Больной становится неспособным к приему даже минимальных количеств жидкости или пищи; любая попытка что-либо проглотить приводит к аспирации. В случае же передозировки холинергических препаратов существенно возрастает секреция слюнных и бронхиальных желез.
Водно-электролитный баланс поддерживается с помощью внутривенной линии, которая может использоваться и для введения лекарств. Питание в таких случаях может обеспечиваться через специальную носовую трубку. Использование манжеточной эндотрахеальной трубки и частое пероральное и эндотрахеальное отсасывание сводят к минимуму возможную аспирацию.
Хотя при миастении детрузор не поражается, глубокая мышечная слабость может сделать невозможным использование судна или утки. В таких случаях может потребоваться кондом или катетер Фолея. Необходимо проявлять бдительность в отношении возможного изъязвления, пролежней.
Если диагностируется холинергический криз, то от применения холинергических препаратов следует воздержаться в течение нескольких дней; их введение возобновляется лишь после получения положительного внутривенного тензилонтеста. Для начального лечения используется 1 мг неостигмина; доза вводится каждые 3 часа и может быть увеличена до 2 мг в зависимости от результатов тензилонового теста. С увеличением мышечной силы можно удалить респиратор, экстубировать больного и начать пероральную терапию.
Если мышечная слабость сопровождается значительной бронхиальной сопротивляемостью и бронхоспазмом, а также глубокой брадикардией и гипотензией, то следует предположить передозировку холинергических препаратов, особенно при наличии фасцикуляции, миоза и гиперсаливации. Если же при внутривенном введении 1 мг атропина наблюдается быстрое ослабление жизнеугрожающих симптомов, то подозрение практически получает подтверждение; в таких случаях введение атропина следует продолжать до тех пор, пока имеют место соответствующие симптомы. Ни при каких обстоятельствах не следует применять такой сильный реактиватор ацетилхолинэстеразы, как хлорид пралидоксима (2-РАМ), ибо он может усилить миастенический процесс.
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
С миастенией могут быть спутаны некоторые состояния, характеризующиеся периодически возобновляющейся мышечной слабостью или же слабостью, сопровождающейся диплопией.
Синдром Итона—Ламберта. Этот синдром характеризуется периодически возникающей мышечной слабостью, проходящей после отдыха, а также чрезвычайной чувствительностью к d-тубокурарину. Краниальные мышцы обычно не поражаются или же затрагиваются в незначительной степени и транзиторно. Глубокие сухожильные рефлексы при этом снижены, а мышцы часто болезненны. Как и при миастении, отмечается быстрое снижение потенциала действия мышцы при электростимуляции с частотой 3 цикла в секунду. Однако при высокочастотной стимуляции (примерно 20 циклов в секунду) потенциал действия при синдроме Итона — Ламберта изменяется (скорее в сторону повышения), тогда как при миастении он остается без изменений.