БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Морфогенез и патогистологическая классификация рака легкого»
МИНСК, 2008
Рак легкого (бронхогенный рак, бронхолегочный рак) представляет собой злокачественную опухоль, уникальную с двух точек зрения.
Во-первых, на протяжении XX века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, и с одного из последних мест по частоте этот вид рака передвинулся на первое место. Так, в начале века преимущественно патоморфологами были описаны лишь несколько десятков наблюдений бронхогенного рака. Однако с 30-х по 70-е гг. заболеваемость в США увеличилась в 12, а в Великобритании в 20 раз, и рак легкого вышел на первое место по частоте. В СССР рак легкого еще в начале 60-х гг. был на четвертом месте по распространенности, а в 1980 г. вышел на первое место у мужчин, а в 1985 г. — на абсолютное первое место в популяции, уступая первенство у женщин новообразованиям некоторых других локализаций (желудок, толстая кишка, молочная железа, гениталии). Соотношение между мужчинами и женщинами, больными бронхолегочным раком, составляет по данным литературы от 5:1 до 8:1.
Для объяснения столь катастрофического увеличения распространенности бронхогенного рака высказывали ряд предположении. Так, в начале века многие считали легкое преимущественно соединительнотканным органом и умозрительно относили злокачественные опухоли этого органа к категории сарком.
Кроме того, хирургическое лечение рака легкого начало широко развиваться лишь в конце 40-х годов. Это новообразование считалось неоперабельным уже по своей локализации, а его распознавание, в том числе раннее, не имеющим практического значения. Поэтому методы диагностики бронхогенного рака не развивались. Опухоль не верифицировалась ни при обследовании больных во время операций, ни посмертно, поскольку многие умершие не подвергались аутопсии. В результате этого многие больные рак легкого лечились и умирали с диагнозом «туберкулез», «пневмония», «саркома», «метастатическое поражение легких» и т. д.
Вместе с тем, приведенные две причины не могли сколько-нибудь удовлетворительно объяснить резкое увеличение частоты бронхогенного рака по данным крупных прозектур, наблюдавшееся уже в первую половину века, когда операции по поводу рака практически не производились, а также резкого преобладания среди больных лиц мужского пола. Поэтому возникла мысль о существовании экзогенного фактора, способствующего резкому учащению рака легких.
И, действительно, второй причиной уникальности бронхогенного рака как раз и явилось то обстоятельство, что эта опухоль во много раз теснее, чем распространенные раки других локализаций, связана с четко выраженным экзогенным фактором, определяющим ее возникновение у огромного числа больных. Таким фактором является табачный дым, то есть курение.
Производство сигарет в развитых странах увеличилось с начала прошлого века до 60-70-х годов в десятки раз, и кривые роста производства табачных изделий и распространенности рака легких были практически параллельны. Интересно, что в странах, где табак не курят, а жуют (Индия, Юго-Восточная Азия), значительного учащения рака легкого не наблюдалось, зато во много раз чаще встречался рак полости рта.
В Калифорнии (США) в 60-70-е годы было проведено весьма репрезентативное популяционное исследование, во время которого когорта из двух миллионов человек наблюдалась в течение 7 лет. Оказалось, что заболеваемость бронхогенным раком среди некурящих составила всего 3,4:100 000, среди курящих до полпачки сигарет в день — 51,4:100 000, среди курящих более одной пачки — 143,9:100 000, а курящих более двух пачек — 217,3:100 000.
Таким образом, некурящие и злостные курильщики отличались по заболеваемости более чем в 60 раз. Представляет интерес, что способ курения оказывал весьма существенное влияние на заболеваемость раком легкого.
Так заболеваемость у курильщиков трубок составила лишь 11,4:100 000, у курильщиков сигар была также меньше, чем у курильщиков сигарет, а курильщики кальяна в восточных странах заболевают почти с той же частотой, как и некурящие. Объяснением этому является то обстоятельство, что канцерогенной фракцией табачного дыма является не никотин, как думают многие а табачный деготь, хорошо конденсирующийся в длинных чубуках трубок и других курительных приборах и недостаточно задерживаемый самыми современными сигаретными фильтрами. В 1 кг табака содержится до 70 г табачного дегтя, а в последнем до пятидесяти различных канцерогенных веществ, среди которых хорошо известны метилхолантрен, 3,4-бензпирен, радиоактивный полоний-210 и др. За 10 лет интенсивного курения курильщик пропускает через свои бронхи не менее восьми килограммов табачного дегтя, который по своей канцерогенности на много порядков превосходит другие канцерогенные факторы внешней среды, например, асфальтовую пыль. Существенного учащения рака легкого некурящих профессиональных шоферов, постоянно вдыхающих эту пыль, не наблюдается, хотя асфальт, битум, гудрон и другие дорожные покрытия также содержат много веществ, считающихся канцерогенными.
Доказанным экзогенным фактором развития бронхогенного рака является хроническое вдыхание радиоактивной пыли и газов, например, горняками, работающими на урановых и других месторождениях. Значение этого фактора было установлено еще в 20-е годы на горняках шахт в Яхимове (Чехия), которые часто погибали от рака легкого. Однако по своему медико-социальному значению этот фактор значительно менее весом, чем курение, поскольку касается небольших групп населения, и современными методами производственной профилактики его значение существенно ограничивается. Прочие экзогенные факторы риска, в частности экологические атмосферные загрязнения, которым уделяется большое внимание, играют в происхождении бронхогенного рака несравненно меньшую роль (если играют вообще).
В развитии рака легкого существенное значение имеет эндогенный фактор, то есть врожденная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Поэтому заболевают далеко не все интенсивные и длительные курильщики. Впрочем, многие из них страдают другими смертельными или инвалидизирующими заболеваниями, связанными с курением (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, ишемические заболевания, связанные с быстрым прогрессированием артериосклероза, в особенности нижних конечностей и др.).
Кстати, многие авторы отмечают, что ХОБЛ, также связанная восновном с курением, может способствовать развитию бронхогенного рака, поскольку при ней резко нарушается мукоцилиарный клиренс, то есть выведение из бронхиального дерева вредных загрязнений, в том числе и частичек табачного дегтя.
Давно установлено также, что в некоторых случаях очаг периферического рака связан с рубцовыми изменениями в легочной ткани («рак из рубца» старых авторов). Однако до настоящего времени остается не вполне ясным, действительно ли рубец является причиной появления новообразования или лишь фактором, определяющим первичную локализацию опухоли, возникновение которой связано с другими факторами (например, с курением). Второе предположение выглядит более вероятным.
Практически все формы рака легкого происходят из преимущественно эпителиальных клеток слизистой оболочки воздухопроводящих путей и в западной литературе господствует рациональный термин «бронхогенный рак» или «бронхогенная карцинома», являющийся синонимом термина «рак легкого», получившего более широкое распространение в нашей стране. Наиболее частым местом возникновения рака легкого является область дихотомического разветвления бронхов, в частности, так называемые бронхиальные шпоры. Морфологическими, в том числе экспериментальными, исследованиями было показано, что именно в этих местах концентрируются попадающие с вдыхаемым воздухом частички загрязнений, в том числе содержащих канцерогенные вещества.
Известно, что внутренняя поверхность бронхов выстлана многорядным эпителием, причем поверхность эпителиальной выстилки образована в основном высокодифференцированными ресничными и в меньшей степени слизеобразующими бокаловидными клетками, важнейшей совместной функцией которых является обеспечение мукоцилиарного клиренса. Ближе к базальной мембране располагаются промежуточные и базальные клетки эпителия, а также аргирофильные клетки Кульчицкого, являющиеся элементами широко распространенной во внутренних органах так называемой АПУД-системы. (АПУД(АРUD) - аббревиатура английского термина, определяющего биохимическую функцию системы: AminePrecursorUptakeandDecarboxilation — поглощение и декарбоксилирование предшественников аминов.)
Полагают, что эти клетки, которые способны выделять множество биологически активных веществ (серотонин и др.), регулирующих функцию гладкой мускулатуры и слизистых желез полых органов, имеют не столько эпителиальное, сколько нейрогенное или нейроэндокринное происхождение. Кроме того, в составе эпителиального покрова преимущественно мелких бронхов обнаружены так называемые клетки Клара, а также щеточные клетки, функции которых не вполне изучены. Преимущественно в подслизистой оболочке бронхов располагаются бронхиальные железы трубчато-ацинозного строения со смешанной слизисто-серозной секрецией, выводные протоки которых открываются на внутренней поверхности бронхов между ресничными клетками.
Возникновение рака из высокодифференцированных ресничных и бокаловидных клеток считается мало вероятным, и большинство авторов полагают, что в канцерогенезе участвуют в основном менее дифференцированные эпителиальные клетки базального и промежуточного типов, осуществляющие камбиальную, то есть регенераторную функцию, Несомненным источником рака может быть и эпителий слизистых желез. Безусловное отношение к онкогенезу признается за нейроэндокринными клетками АПУД-системы (аргирофильные клетки Кульчицкого), хотя их отнесение к эпителиальным вряд ли корректно. Это, по-видимому, наложило отпечаток и на терминологию одного из видов опухолей, происходящих из этих клеток (не «рак», а «карциноид», «апудома»).