Помимо наиболее часто используемой фундопликации по Ниссену используются и другие варианты этой операции. Операция по Хиллу выполняется из лапаротомического доступа и состоит в соединении передней и задней стенки кардиального отдела желудка по малой кривизне и фиксации этого отдела желудка к срединной дугообразной связке диафрагмы отдельными швами. При этом дистальный сегмент пищевода оказывается частично окутанным дном желудка.
Фундопликация по Белей марк IV(четвертый вариант операции) проводится из трансторакального доступа путем поэтапной инвагинации пищевода в кардиально-фундальный отдел желудка. В результате создается манжета из дна желудка вокруг дистальной части пищевода на 270°, которая затем перемещается ниже пищеводного отверстия диафрагмы и фиксируется несколькими швами к диафрагме. Этот тип операции производится преимущественно при ранее выполненной операции в брюшной полости, ожирении, коротком пищеводе.
При приобретенном коротком пищеводе, нередко в сочетании со скользящей кардиальной или комбинированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при выборе доступа и типа операции следует ориентироваться на уровень нахождения в средостении пищеводно-желудочного соединения. При нахождении этого соединения не выше 4-5 см над диафрагмой абдоминальный отдел пищевода вместе с пищеводно-желудочным соединением удается легко низвести, выполнить фундопликацию по Ниссену и затем поместить ниже пищеводного отверстия диафрагмы без какого-либо натяжения.
Ситуация становится более сложной при расположении пищеводно-желудочного соединения выше пищеводного отверстия диафрагмы более чем на 4-5 см, что наблюдается чаще всего при комбинированной кардиофундальной грыже. В таком случае попытка произвести фундопликацию из абдоминального доступа по Ниссену может привести к прорезыванию швов, смещению фундопли-кационной манжетки на желудок или отрыву ее от пищевода.
При этом возможны три варианта антирефлюксной операции, два из которых выполняются с использованием трансторакального доступа и один — лапаротомного.
1. Дистальная часть пищевода и дно желудка мобилизуются после частичного рассечения диафрагмы в радиальном направлении, начиная от пищеводного отверстия. Затем делается попытка низвести фундопликационную манжету в брюшную полость. В случае натяжения пищевода последнюю дополнительно мобилизуют до дуги аорты, что существенно увеличивает его длину. Если после этого фундопликационную манжету вместе с дисталыюй частью пищевода не удается переместить в интраабдоминальное положение без натяжения, она по всей окружности тщательно фиксируется к краям диафрагмы в области вновь сформированного ее пищеводного отверстия, и почти полностью остается в супрадиафрагмальной позиции.
Альтернативой супрадиафрагмальной фундопликации при приобретенном коротком пищеводе является гастроплас-тика по Кол лис с фундопликацией по Ниссену. При этом дополнительная часть пищевода создается из малой кривизны желудка с фундопликацией образовавшимся свободным лоскутом из дна желудка, оставлением манжеты в брюшной полости и ушиванием дефекта диафрагмы.
Фундопликация по Ниссену при коротком пищеводе из трансабдоминалыюго доступа с оставлением дисталыюй части пищевода и манжеты в средостении с фиксацией ее швами к диафрагме в области пищеводного отверстия без сужения последнего. Этот вариант операции, заключающийся в окутывании дистальной части пищевода дном желудка в средостении допустим, так как наиболее важным фактором в восстановлении тонуса НПС является фундопликация. Положительный эффект антирефлюксной операции фундопликации у больных ГЭРБ связан с восстановлением и улучшением мышечного тонуса НПС. Кроме того, фундопликация уменьшает вероятность эпизодов транзиторноп релаксации НПС или почти полностью ее исключает в ответ на расширение желудка и растяжение его стенки. Полагают, что механический эффект частичной или полной фундопликации обусловлен наружной поддержкой НПС фундопликациопной манжетой, уменьшением до некоторой степени просвета дисталыюй части пищевода на уровне НПС, а также проксимальной части желудка. Требуется значительное интрагастральное давление, чтобы открыть НПС или вызвать натяжение стенки дна желудка и инициировать транзиторную релаксацию и гастроэзофагеальный рефлюкс, когда дистальная часть пищевода окутана дном желудка. К тому же, в большинстве случаев антирефлюксные операции восстанавливают острый угол Гиса и клапан Губарева, интраабдоминальное положение пищеводно-желудочного соединения и НПС.
При сочетании ГЭРБ и дуоденальной язвы или выраженного гиперацидного состояния показано выполнение фундопликации и ваготомии, дополняемой дренирующими желудок операциями в случае необходимости.
При сочетании ГЭРБ с нарушением опорожнения желудка вследствие обструкции пилороантралыюго отдела обязательно выполняется оперативное вмешательство с целью устранения вызвавших его причин.
При наличии сопутствующих ГЭРБ заболеваний (ЖКБ, компрессионный стеноз чревного ствола и др.) возможны сочетанные операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.
2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.
3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.