Координация движений:
Статические пробы: в позе Ромберга устойчив, походка устойчивая, пробу Бабинского выполняет удовлетворительно, симптомы Ожеховского и Стюарта – Холмса отрицательны.
Динамические пробы: пальценосовую, пяточно – коленную, пробу на адиадохокинез, пронаторную и указательную пробы выполняет удовлетворительно обеими конечностями. Нарушений почерка нет.
Интенционный тремор отсутствует. Атаксия и скандированная речь отсутствуют.
Чувствительность:
Болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная чувствительность, чувство локализации, стереогноз сохранены по проводниковому, сегментарному, периферическому типу. Ан-, гипо-, гипер-, дизестезии нет. Гиперпатии нет. Парестезий, болей не отмечает.
Симптомы натяжения.
Симптомы Ласега, Вассермана, Нери отрицательны.
При надавливании на болевые точки тройничного нерва, затылочные, остистые, паравертебральные значительных болей не отмечает, не отмечает болезненности нервных стволов.
В зонах Захарьина-Геда болезненности нет.
Менингеальные симптомы:
Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативно-трофическая сфера.
Окраска кожных покровов телесного цвета. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 20 сек, исчезает через 2-3 мин. Сальность кожи, температура в норме. Кожные покровы и придатки без трофических изменений, пролежней, повышенного потоотделения нет. Подкожный жировой слой развит умеренно. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Рефлекс Ортнера: урежение на 9 уд/мин. Синдром Бернара – Горнера отрицателен. Ортоклиностатическая проба: показатели в норме. Симптом Ашнера: урежение на 10 уд\мин.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Исследование кала на яйца глистов.
Инструментальные исследования:
ЭХО – энцефалограмма
ЭЭГ
МРТ головного мозга
КТ
РЭГ
УЗИ внутренних органов
На основании жалоб больного на быстрые непроизвольные сокращения мышц лица (круговых мышц глаз и области носогубного треугольника) и шеи; данных анамнеза: тики появились 3 года назад после травмы головы. Данная симптоматика усиливается после психоэмоционального стресса. Можем предположить, что в патологический процесс вовлечена экстрапирамидная система, а в частности стриарная.
Основываясь на вышеизложенное можно поставить следующий диагноз: насильственный гиперкинез мышц лица и шеи.
Дифференциальный диагноз:
Клинический диагноз:
На основании анамнеза и жалоб больного можно поставить следующий диагноз:
Насильственный гиперкинез мышц лица и шеи.
Дневник:
21.04.08
Знакомство с больным. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, нарушений интеллекта и памяти нет. В контакт вступает охотно. Настроение ровное. Мимика адекватная, достаточно живая. Собран анамнез, проведено объективное исследование. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80, пульс 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
23.04.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Приступов тиков не было. Настроение ровное, сон полноценный. Проведено исследование неврологического статуса. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
25.04.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Приступов тиков не было. Настроение хорошее, сон без отклонений. Субъективно ощущает себя лучше. Изменений неврологического статуса нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Охранительный щадящий режим, четкий режим дня, исключение дополнительных физических и эмоциональных нагрузок.
противоэпилептические препараты: Конвулекс
транквилизаторы: Седуксен
витамины группы В
физиотерапия
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1984.
2. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1989.
3. Гусев Е.И. и др. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптомы и синдромы. Энциклопедический словарь – справочник в трех томах. Под ред.А.Н. Смирнова. Справочная библиотека врача. Вып.10. – М.: КАППА, 1994.