Субарахноидальное кровоизлияние, для которого характерны выраженные менингеальные и общемозговые симптомы при отсутствии очаговых, уверенно диагностируется по наличию крови в спинномозговой жидкости. Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв аневризмы или мальформации сосудов головного мозга.
Компьютерная томография - метод выбора при внутримозговых кровоизлияниях. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения. До широкого внедрения КТ применялась ангиография, при которой очаг кровоизлияния выглядит как бессосудистая зона. Селективная церебральная ангиография является золотым стандартом выявления аневризматической природы ОНМК по геморрагическом типу.
Основные мероприятия интенсивной терапии при внутримозговом кровоизлиянии те же, что и при ишемическом инсульте, но АД при внутримозговом кровоизлиянии поддерживают в пределах нормы. Удаление гематомы, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доли), может спасти жизнь. Операция показана, если состояние не улучшается и появляются признаки вклинения. В иных случаях преимущества экстренной операции перед консервативным лечением не доказаны.
Для коррекции артериальной гипертензии используются различные схемы: от назначения таблетированный антигипертензивных средств до внутривенной инфузии нитропрепаратов. Контроль АД позволяет снизить вероятность повторного кровоизлияния. Для этих же целей в первые 24-48 ч целесообразно использовать нативную или свежезамороженную плазму, ингибитор плазминогена – трансамин. В последующем для улучшения мозгового кровотока рекомендуется применять дезагреганты (трентал, аспирин), а также антикоагулянты (геперин, низкомоллекулярные гепарины).
Коррекцию водно-электролитных нарушений лучше проводить энтерально (через зонд – при нарушении глотания или угнетении сознания).
При нарушении дыхания и при прогрессировании расстройств газообмена показана респираторная терапия. При угнетении сознания более чем умеренная кома, целесообразно раннее наложение трахеостомы. При проведении механической вентиляции нежелательно использовать режимы с высоким средним давлением в дыхательном контуре. При возникновении госпитальной инфекции нижних дыхательных путей следует назначать антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериограммы.
Равнозначно важными остаются мероприятия по уходу и профилактике трофических расстройств.
2. Полирадикулоневриты
Полирадикулоневриты – это инфекционно-аллергические заболевания, характерным признаком которых является поражение ганглиев, корешков и нервов. Полирадикулоневриты могут возникать как после перенесенного инфекционного заболевания (т.н. идиопатический полирадикулоневрит Гийена-Барре), так и на фоне инфекционного процесса вирусной, риккетсиозной или бактериальной природы (например, полирадикулоневрит при дифтерии, ботулизме и проч.). Кроме того, полирадикулоневриты могут развиваться после выполнения прививок и введения лечебных сывороток, при системных заболеваниях соединительной ткани и другой патологии неинфекционной природы (гломерулонефрит, лейкоз и др.).
При полирадикулоневрите любой этиологии ведущим морфологическим изменением в корешках и нервах является демиелинизирующий процесс, сочетающийся с той или иной степенью поражения сосудов. Характерными неврологическими симптомами являются боли и парестезии, атрофия мышц и вазомоторно-трофические нарушения в дистальных отделах конечностей, периферические парезы и параличи рук и ног, поражения черепных нервов. В генезе дыхательной недостаточности, которая бывает наиболее частой причиной перевода больных с полирадикулоневритами в ОРИТ, ведущими являются нарушение иннервации дыхательных мышц, в т.ч. диафрагмы, парез мышц мягкого неба, глотки, гортани и языка, что нарушает проходимость дыхательных путей, нарушение кашлевого рефлекса с накоплением мокроты, формированием ателектазов и пневмоний. Нередко пневмонии носят аспирационный характер.
Лечение полирадикулоневритов, в том числе интенсивная терапия, в значительной степени определяется этиологией, сроками от начала заболевания, состоянием иммунной системы.
Терапия должна носить этиотропный (например, при герпетической инфекции – зовиракс), патогенетический (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, методы эфферентной терапии – плазмаферез, плазмообмен), синдромальный (респираторная поддержка, кардиотропная терапия и проч.) и симптоматический характер. Очень важным в лечении являются мероприятия ухода, полноценное питание и профилактика осложнений. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую легко придавать больному разные положения, необходим тщательный уход за кожей для предотвращения пролежней. Большое внимание следует уделять уходу за глазами и полостью рта. Очень важна психологическая поддержка.
В комплексном лечении обязательно применяются витамины (особенно группы В), препараты метаболического действия, антихолинэстеразные препараты (прозерин и др.). Для улучшение микроциркуляции используются антиагреганты (трентал), проводится профилактика тромбозов и тромбоэмболий – антикоагулянты в обычных дозах под контролем времени свертывания крови. В последнее время все чаще используют для лечения больных препарат иммуноглобулинов пентаглобин.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, плазмообмен) эффективны и выполняются на ранних стадиях заболевания. Считается, что они существенно уменьшают летальность и укорачивают сроки пребывания больных в стационаре. Однако вопрос о применении конкретного метода всегда определяется состоянием больного, сроками от начала заболевания, характером нарушений иммунного статуса.
Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется, чтобы не провоцировать развитие дисбактериоза кишечника и не стимулировать селекцию госпитальной микрофлоры. Пневмония у больных полирадикулоневритом, как правило, назокомиальная, поэтому назначение антибактериальных средств для ее лечения осуществляется только на основании результатов посевов мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Многих больных беспокоят боли в мышцах и суставах. В этом случае оправдано назначение ненаркотических анальгетиков. После исчезновения болей необходимо производить пассивные, а затем и активные движения во всех суставах для предотвращения анкилозов.
При выраженной слабости дыхательных мышц показан перевод больного на вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. Как правило, требуется наложение трахеостомы, поскольку респираторная терапия может продолжаться длительное время. При любой степени дыхательной недостаточности больному показаны мероприятия, улучшающие дренажную функцию трахеобронхиального дерева (ингаляции муко- и бронхолитиков, антисептиков, сеансы ВчВЛ, дыхание с ПДКВ, массаж груди). Для улучшения эвакуации секрета из дыхательных путей необходимо использовать различные дренажные положения больного в кровати.
Питание должно обеспечить не менее 2000 ккал/сут, а при присоединении гнойных осложнений – не менее 3000 ккал/сут. При нарушении глотания обычно используют зондовое питание, дополняя его, при необходимости, парентеральным. Необходим тщательный контроль за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х