Эхокардиограмма выявляет повышенную амплитуду сокращения межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка, полость которого постепенно значительно увеличивается.
Течение аортальной недостаточности отличается большим разнообразием. Изолированный порок хорошо и длительно компенсируется.
Декомпенсация наступает поздно, но протекает тяжело. Ее появлению способствуют инфекции и интоксикации (рецидивы ревматизма, развитие септического эндокардита, пневмония, грипп и т. д.). При атеросклерозе и сифилисе чаще всего непосредственной причиной декомпенсации является прогрессирующая коронарная недостаточность. Вначале недостаточность кровообращения протекает по левожелудочковому типу (приступы сердечной астмы, иногда внезапные, нередко с переходом в отек легких), а затем по правожелудочковому типу. Декомпенсация обычно трудно поддается лечению и очень редко ликвидируется полностью.
Течение аортальной недостаточности в зависимости от этиологии имеет свои особенности. Так, при ревматическом пороке или затяжном септическом эндокардите клапанные симптомы появляются уже в период формирования дефекта, диастолический шум лучше и чаще выслушивается в точке Боткина, а не над аортой. Значительного расширения аорты не наблюдается. Из-за частого повреждения миокарда недостаточность сердца развивается раньше, чем при пороке другой этиологии.
Для аортальной недостаточности при сифилисе характерно сочетание приступов загрудинной боли (стенокардии), диастолического шума (лучше выслушиваемого над аортой) и нередко громкого II тона над основанием сердца. В ряде случаев, одна ко, II тон ослаблен или вообще отсутствует.
При пороке атеросклеротического происхождения, наблюдаемом у лиц пожилого возраста, не отмечается выраженных сосудистых (периферических) симптомов, диастолическое давление понижено незначительно или остается нормальным. Диастолический шум лучше выслушивается над аортой, II тон обычно не изменен, нередко отмечается «сопровождающий» систолический шум. Гипертрофия левого желудочка незначительна, выражены признаки атеросклероза аорты и других сосудов.
При сифилитической и атеросклеротической аортальной недостаточности значительно расширена аорта.
Нью-Йоркская сердечная ассоциация предлагает выделять следующие стадии течения аортальной недостаточности: I — асимптомное течение, аортальный диастолический шум, умеренное увеличение сердца; II — одышка, аортальный диастолический шум (специального лечения не нужно); III — одышка, приливы, загрудинная боль, тахикардия, аортальный диастолический шум, недостаточность сердца, симптомы не прогрессируют (необходим медицинский режим); IV — то же, но симптомы прогрессируют (необходима терапия сердечными средствами); V — то же, но с выраженными изменениями миокарда (необходимо стационарное лечение).
Осложнения. Одним из основных осложнений аортальной недостаточности является септический (бактериальный) эндокардит, который при этом пороке бывает чаще, чем при других, независимо от того, вызван ли он ревматизмом, сифилисом или атеросклерозом. При атеросклеротической и сифилитической формах порока нередко поражаются почки и мозг; может развиться расслаивающая аневризма аорты. Легочные осложнения, как и мерцательная аритмия, возникают при аортальной недостаточности реже, чем при митральном пороке.
Дифференциальный диагноз недостаточности клапане аорты строится на основании совокупности клинических признаков прежде всего смещения характерного верхушечного толчка вниз, наличия своеобразного диастолического шума, периферических симптомов, специфического характера пульса, снижения диастолического и повышения пульсового давления. Существенное значение имеют также вспомогательные методы исследования (рентгенологические, электро- и фонокардиографические). При необходимости можно использовать кардиоманометрию и ангиокардиографию.
Затруднения возникают при минимальной степени недостаточности клапана аорты, а также в случаях комбинации ее с митральным пороком, особенно выраженным митральным стенозом.
Очень важно определить особенности диастолического шума. Шум Грэма Стилла (шум относительной недостаточности клапана легочного ствола), как и аортальный диастолический шум, выслушивается во II—III межреберье слева от грудины. По тембру они не отличаются. Однако шум Грэма Стилла наблюдается в случаях тяжелого митрального стеноза с характерной аускультативной картиной и выраженными признаками легочной гипертензии. При аортальной недостаточности этих явлений нет. Если же на фоне митрального стеноза развивается недостаточность клапана аорты, то она распознается на основании уменьшения амплитуды аортального компонента II тона (во II межреберье справа), а также косвенных признаков. При нерезко выраженной аортальной недостаточности установить диагноз очень трудно. В этих случаях приходится прибегать к кардиоманометрии и ангио- или аортокардиографии.
Относительная недостаточность клапана аорты, наблюдаемая у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью при значительном расширении аорты, характеризуется нормальным или даже усиленным II тоном над аортой, отсутствием периферических сосудистых симптомов. Диагностику облегчает тщательно собранный анамнез.
При наличии протодиастолического шума в III—IV межреберье слева изолированно или в сочетании с аналогичным шумом над аортой необходимо дифференцировать аортальную недостаточность и митральный стеноз. При этом следует учитывать другие характерные признаки митрального стеноза (хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона над легочным стволом) или аортальной недостаточности (ослабление I тона, отсутствие признаков легочной гипертензии, наличие периферических сосудистых симптомов, характерных изменений пульса и артериального давления). Для окончательной трактовки клиники заболевания используют вспомогательные методы исследования.
Многие периферические признаки аортальной недостаточности (pulsusaliusetceler, псевдокапиллярный пульс Квинке, снижение диастолического давления, повышение пульсового давления и др.) могут наблюдаться и при таких состояниях, как открытый артериальный проток, артериовенозная аневризма, резкая анемия, тиреотоксикоз, выраженная нейроциркуляторная дистония.
Прогноз при сифилитической аортальной недостаточности в связи с вовлечением в процесс венечных артерий неблагоприятный. При своевременном и тщательном лечении сифилиса степень коронарной недостаточности уменьшается и прогноз улучшается. В случае отсутствия рецидивов аортальная недостаточность ревматического происхождения протекает относительно доброкачественно, прогноз определяется степенью клапанного дефекта и состоянием сердечной мышцы. Он более благоприятный, чем при аортальной недостаточности, развивающейся на почве септического эндокардита. Однако частые ревматические атаки, способствующие прогрессированию порока и поражению миокарда, могут достаточно быстро привести к развитию недостаточности сердца. Прогноз при атеросклеротической аортальной недостаточности относительно благоприятный и зависит, прежде всего, от основного заболевания (степени коронаросклероза и кардиосклероза).
Лечение больных с аортальной недостаточностью не имеет каких-либо характерных особенностей. Активный ревматизм, септический эндокардит, сифилис лечат по общим правилам. При недостаточности кровообращения назначают внутрь сердечные и мочегонные средства. Предпочтение отдают препаратам, не вызывающим выраженной брадикардии (строфантин, коргликон), так как резкое удлинение диастолы может привести к увеличению обратного тока крови. Это, в свою очередь, может быть причиной усиления головокружений, головной боли, боли в области сердца. Для поддерживающего лечения можно рекомендовать целанид (изоланид).
Радикальное лечение аортальной недостаточности — имплантация искусственного клапана. По мнению многих авторов, оперировать нужно до развития недостаточности кровообращения. При сочетании аортальной недостаточности и митрального стеноза митральная комиссуротомия не показана, так как она приводит к более значительному диастолическому переполнению левого желудочка и к его недостаточности. В этих случаях, очевидно, наиболее целесообразно протезирование обоих клапанов — митрального и аортального.
Профилактика заключается в предупреждении ревматизма, сифилиса и атеросклероза.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.