Тепер застосовують патогенетичні методи лікування і відновлення активного сечовипускання, зокрема різні методи реіннервації сечового міхура.
Нижньою серединною лапаротомією на відстані 30 см від клубово-сліпокишкового (ілеоцекального) кута звичайним методом вилучають сегмент клубової кишки завдовжки 15—20 см на брижовій ніжці з добре вираженою однією чи двома центральними судинами. Безперервність кишок відновлюють анастомозом за типом кінець у кінець. При відновленні безперервності кишки брижу вилученого сегмента лишають за анастомозом. Виконують ретельну демуколізацію його. Для цього після введення новокаїну в підслизовий шар вздовж протилежного до лінії прикріплення брижі, поздовжньо розсікають серозний і м'язовий шари стінки кишки. Розріз через ці шари ведуть уздовж затискачів навколо кишки.
Не відкриваючи просвіту кишки, ретельно виділяють тупим і гострим шляхами закритий з двох боків циліндр, що складається із слизової оболонки. Судини, що входять у кишку по лінії кріплення брижі, перев'язують. Невідкритий циліндр слизової оболонки видаляють.
Брижу розпластаного сегмента кишки фіксують окремими швами до задньої стінки черевної порожнини і виводять заочеревинно в навколоміхуровий простір. Верхівку і задню стінку сечового міхура звільняють від очеревини. Сегмент кишок насувають на сечовий міхур і прошивають по краях, а також по розосереджених у шаховому порядку швах по площині дотикання. Ділянку з'єднання трансплантата із сечовим міхуром дренують двома поліхлорвініловими трубками. У сечовий міхур уводять постійний катетер. Рану пошарово зашивають.
Кишкова пластика при нейрогенному сечовому міхурі виправдана лише в тих випадках, коли сечовий міхур неспроможний виконувати функцію резервуара і забезпечувати відтік з верхніх сечових шляхів. Практично це спостерігається при автономному сечовому міхурі внаслідок ураження спинного мозку на рівні нижче Ні, при денервації сечового міхура, яка спостерігається після масивних операцій у порожнині малого таза.
При поєднанні атонії м'яза, що виштовхує сечу, з вторинними склеротичними змінами сфінктера та шийки сечового міхура рекомендується реіннервацію сечового міхура комбінувати з розтином його шийки і внутрішнього сфінктера, а при різко вираженій їх атонії — зі зміцненням шийки. Обидва ці методи можна застосовувати самостійно.
Для усунення міонейрогенної атонії при частково збереженому позиві і напівповільному сечовипусканні використовують стінки самого міхура, створюючи подвоєння м'язового шару (своєрідну дублікатуру) з одночасним зменшенням його місткості (аутоцистодублікатурою).
Серединним розрізом над лобковим симфізом оголюють сечовий міхур. Виконують екстраперитонізацію сечового міхура з наступним його виділенням по передній поверхні до шийки, по задній і бокових поверхнях — майже до лінії впадіння сечоводів. Потім формують м'язовий клапоть для дублікатури. З цією метою по передній поверхні сечового міхура у поперечному напрямку на відстані 3— 4 см від його шийки через усі шари роблять розріз. Не повністю видалену верхівку сечового міхура у вигляді клаптя відводять угору. Якщо сечовий міхур збільшений помірно, розріз іде лише на передню його стінку і клапоть залишається на широкій ніжці, що утворюється з усієї задньої стінки сечового міхура. Розміри мобільної частини клаптя відносно невеликі. При різкому збільшенні сечового міхура розріз продовжують на бічні стінки, розміри клаптя при цьому збільшуються. Створюється можливість огорнути клаптем, крім передньої, бічні і задню поверхні сечового міхура. Ширина ніжки при цій модифікації менша.
Потім виконують демукозацію клаптя (не повністю видаленого) до розрізу слизової оболонки, проведеного біля її основи. Після підготовки клаптя відновлюють порожнину сечового міхура. Передню стінку сечового міхура пришивають кетгутовою ниткою до задньої за лінією демукозації. Демукозований клапоть перекидають через лінію швів уперед, кладуть на передню і бокові стінки сечового міхура і фіксують кетгутовими швами по краях і площині в шаховому порядку. Сечу відводять через надлобковий дренаж. Дренують навколоміхуровий простір і вшивають рану.
Для усунення нейрогенної атонії, яка ще не завершилась різким розширенням сечового міхура, виконують його ремускуляризацію.
З медіального краю обох прямих м'язів живота викроюють м'язові клапті завширшки 2—3 см і завдовжки 5—6 см. Верхні краї клаптів відсікають дещо нижче рівня пупка. Сечовий міхур вивільняють від очеревини (екстраперитонізують), відтягуючи вгору і вперед. Викроєні м'язові клапті фіксують вузлуватими капроновими швами до бічних і задньої стінок сечового міхура. Операцію завершують введенням у сечовий міхур постійного катетера на 12—14 діб.
Реіннервацію сечового міхура доцільно проводити при неефективному консервативному лікуванні і прогресуванні захворювання. Тимчасове накладання надлобкової фістули виправдане лише у разі підготовки хворого до складних операцій патогенетичного характеру. Крім того, тимчасове відведення сечі у поєднанні з антибактеріальною терапією з урахуванням даних антибіограми сприяє лікуванню хворих на хронічну недостатність нирок. Якщо хворим за станом здоров'я радикальне хірургічне втручання протипоказане, накладають постійну надлобкову фістулу.
Протипоказання до радикального хірургічного лікування: пошкодження спинного мозку в шийному і верхньогрудному відділах з автоматизмом сечового міхура; виражений двосторонній уретерогідронефроз, який розвивається внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу при наявності тяжкої недостатності нирок; масивні звуження сечівника; порушення функції сфінктерів, яке супроводжується нетриманням сечі й калу.
Після операції для закріплення механізмів активного сечовипускання застосовують консервативні методи лікування, в тому числі активну фізіотерапію, лікувальну фізкультуру, електростиму-лювання сечового міхура.
Прогноз залежить від форми й стадії захворювання, своєчасності й правильності вибору патогенетично обгрунтованого методу лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура.
2. НІЧНЕ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ
Нічне нетримання сечі (енурез) — мимовільне сечовипускання уві сні при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах.
У дітей віком від 2 років при відсутності вад розвитку і захворювань сечостатевих органів нічне нетримання сечі є фізіологічним, а в старшому віці — патологічним. Частіше енурез спостерігається у хлопчиків.
Існує багато теорій виникнення нічного нетримання сечі, які можна об'єднати в три групи:
а) ті, що розглядають енурез як органічне захворювання або як наслідок органічного захворювання сечостатевої чи нервової системи (органічні теорії);
б) функціональні, згідно з якими енурез трактується як функціональне порушення; в) проміжні змішані.
У цьому розділі йдеться про нічне нетримання сечі, яке виникає при відсутності органічних змін у сечостатевій і нервовій системах. Найправильніше пояснює причини походження такого роду нетримання сечі умовнорефлекторна теорія, яка грунтується на вченні І. П. Павлова про умовні рефлекси. Кора великого мозку здорової дитини віком понад 1,5—2 роки уві сні зберігає здатність сприймати позив до сечовипускання («сторожовий пункт»), що призводить до її прокидання. Затримка виникнення позиву чи надмірне гальмування «сторожового пункту», який уже виник у корі головного мозку, і є основною причиною енурезу.
Розглядаючи сечовиділення у здорової людини як акт, який регулюється рефлекторною і свідомою сферою, а нічне нетримання сечі у дітей — як наслідок слабості умовного рефлексу на сечовиділення, деякі вчені вважають, що різноманітні подразники, особливо сильні, легко призводять до зриву незакріпленого рефлексу. Причиною такого зриву нерідко є психічні травми, зокрема переляк. Тому енурез можна зарахувати в групу неврозів. Оскільки неврози далеко не у всіх дітей супроводжуються нічним нетриманням сечі, для виникнення енурезу потрібен ще додатковий чинник, наприклад спадковість, уроджена чи набута слабість сечовидільного апарату (вади розвитку, хронічні запалення сечового міхура, нирок тощо).
З урахуванням цього розрізняють дві форми енурезу:
1) первинний, зумовлений відсутністю умовнорефлекторного прокидання при позиві до сечовипускання від народження;
2) вторинний, пов'язаний із гальмуванням уже виробленого рефлексу внаслідок якогось захворювання психічного чи соматичного характеру.
Нічне нетримання сечі, певно, більшою мірою належить до неврологічних захворювань, ніж до урологічних. Як свідчать клінічні спостереження, у багатьох хворих відзначаються ослаблення пам'яті, недостатній загальний розвиток, дефект мови та інші вади.
Назва захворювання —нічне нетримання сечі — не зовсім відповідає його суті, оскільки мимовільне сечовипускання уві сні буває не лише вночі, а й удень під час сну. Основними його передумовами є міцний сон і відсутність керування центром сечовиділення. Внаслідок глибокого сну діти не прокидаються від позиву до сечовипускання, не реагують навіть на те, що у них мокра постіль.
Виникнення у дітей саме цього виду системної патології пов'язане з деякими сприятливими факторами. Мимовільне сечовипускання у дитини — це новий незакріплений умовний рефлекс. Для його здійснення потрібні увага в стані неспання і автоматизм під час сну. Тому в ранньому віці діти добре контролюють сечовипускання в той час, коли вони не сплять, але нерідко випускають сечу в постіль уві сні, тобто «сонний контроль» за сечовипусканням закріплюється у дітей молодшого віку в останню чергу. Певну роль при цьому відіграє й тип психічної (вищої нервової) діяльності. Чим він слабший, тим недосконаліші функції кори мозку й процеси гальмування в ній взагалі.