Острый парапроктит.
По локализации выделяют подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный парапроктит. Внутреннее отверстие гнойника всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем они могут локализоваться по обе стороны от ануса (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса может проходить или сзади (чаще), или спереди. С одной стороны абсцесс может быть подкожным, с другой - ишиоректальным и т. п. Чаще всего (более 50%) он бывает подкожно-подслизистым, на границе кожи и слизистой.
Клиника острого парапроктита довольно типичная. Появляются резкие постоянные боли, постепенно нарастающие, усиливающиеся при ходьбе, сидении, кашле, иногда - при дефекации. Ухудшается общее состояние (интоксикация), появляются озноб, высокая температура тела. Чем глубже абсцесс, тем больше страдает общее состояние. Местная симптоматика при глубоких абсцессах неяркая: почти нет гиперемии и флюктуации, только глубокая пальпация может выявить болезненность. Поэтому при глубоких парапроктитах часты диагностические ошибки, диагностика бывает весьма затруднительной, если не возникло подозрения о парапроктите.
Местная клиника поверхностных гнойников более яркая: припухлость, болезненность, флюктуация, гиперемия.
Обнаружить на высоте воспаления внутреннее отверстие очень, непросто, при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего - задняя.
Для идентификации внутреннего отверстия абсцесса рекомендуют пунктировать абсцесс, эвакуировать часть гноя и ввести в него витальную краску с перекисью водорода, пятно красителя можно обнаружить на маленьком марлевом тупфере, введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Некоторые авторы рекомендуют абсцессографию - но исследование болезненное и часто ничего не дающее.
Поиск внутреннего отверстия гнойника целесообразен, независимо от того, будет или не будет оно санировано одновременно со вскрытием абсцесса. Нужно в любом случае знать его локализацию, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную операцию.
Лечение.
При подкожных и подкожно-подслизистых парапроктитах абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечением его внутреннего отверстия. В положении на гинекологическом кресле абсцесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной, обследуют его полость пальцем, определяют толщину тканей между этим пальцем и пальцем второй руки, введенной в прямую кишку. Помогает также зондирование абсцесса, при этом важно не сделать ложный ход. При обнаружении внутреннего отверстия абсцесса, рассекают по зонду переднюю стенку абсцесса в просвет прямой кишки, срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треугольную форму и не ушивая рану.
Если внутреннее отверстие локализуется выше (транссфинктерный ход), образовавшаяся более глубокая рана может частично ушиваться (для профилактики недержания) или не ушиваться - существуют разные подходы.
При подозрении на экстрасфинктерное расположение абсцесса, в экстренных ситуациях общему хирургу следует воздержаться от радикального рассечения тканей во избежание развития недержания кала, ограничившись простым вскрытием и дренированием абсцесса.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннего отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.
В последние годы для уточняющей диагностики хода свища применяют УЗИ, ЯМР.
Свищи разделяют на интрасфинктерные - подкожные, подкожно-подслизистые, чрессфинктерные (все они - наиболее простые) и сложное (высокие, экстрасфинктерные) свищи ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные.
Свищевые ходы могут быть короткими и длинными, прямыми и извитыми, чаще всего Т- или Г-образной формы. Внутренне отверстие у свища обычно одно, наружных может быть несколько.
Свищи бывают чаще полными (имеют наружное и внутреннее отверстия) и неполными (с одним отверстием).
При любой локализации дистальных разветвлений параректального свища основной гнойный ход, идущий в прямую кишку, располагается кнутри от наружного сфинктера на зубчатой линии и, вероятно, может быть рассечен в просвет кишки.
Лечение свищей представляет собой непростую задачу и должно проводиться в проктологическом отделении. Часть пациентов со свищами вообще могут не оперироваться, так как обострение хр. парапроктита не является фатальностью.
Оперативная тактика зависит от хода свища.
A) При интрасфинктерных свищах (подслизистых, подкожно-подслизистых) операция довольно простая. В наружное отверстие свища вводят желобоватый зонд, проводят его в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие фистулы и по желобу зонда рассекают переднюю стенку свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля). Это возможно при прямом и коротком ходе свища. Второй вариант подобной операции —иссечение свища на зонде «как на вертеле». Свищ прокрашивают, вводят в него по возможности зонд через оба отверстия, затем не рассекают ткани, а
иссекают свищ целиком, ориентируясь на зонд, держась как можно ближе к зонду, стремясь удалить все прокрашенные ткани.
Б) При чрессфинктерных свищах операция выполняется аналогично, но после иссечения свищевого хода, во избежание недостаточности анального жома, ушивается дно перианальной раны. Реже применяется лигатурный метод лечения.
B) При экстрасфинктерных свищах обязательно выполняют фистулографию для изучения детального хода свища. Здесь чаще применяется лигатурный метод (особенно в США и во Франции).
Применяется также иссечение свища со стороны наружного отверстия до прямой кишки, ушивание его культи в ране промежности плюс дозированная трансанальная сфинктеротомия через внутреннее отверстие свища (А.Н.Рыжих). Второй вариант этой операции - культю свищевого хода ушивают и со стороны раны, и со стороны просвета прямой кишки лоскутом ее слизистой оболочки.
4. Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты
Эпителиальный копчиковый ход - это врожденная аномалия кожи, в основе которой лежит неполная редукция атавистической мышцы хвоста, причем в половине случаев копчиковый ход сочетается с еще одной врожденной аномалией - spinabifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков. У мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Многие больные, обычно молодые люди, не подозревают о своей аномалии, хотя при тщательном расспросе могут вспомнить, что бывали гнойные выделения в области заднего прохода, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд.
Клиника развертывается обычно после травмы - возникает абсцесс в области копчика, после вскрытия которого остается незаживающий свищ. При осмотре обнаруживается один или несколько свищей с одной или с обеих сторон от средней линии копчика, а по самой средней линии, в межягодичной складке - точечные отверстия, одно за другим, из которых часто торчат тонкие пучки волос. Самое нижнее отверстие хода обычно располагается вблизи ануса, в 1-2 см от него, и при неадекватном туалете после дефекации или при травме возникает упорно текущее рецидивирующее нагноение со свищами и кожно-подкожными инфильтратами. Часто эпителиальный ход встречается у людей с избыточным оволосением других участков тела, в частности, с густыми, сросшимися над переносицей бровями, что также можно отнести к атавистическим признакам.
При введение в один из свищей метиленового синего краска выходит из всех остальных ходов и вторичных свищей и не проходит в прямую кишку. Лечение - только оперативное. Перед операцией ткани прокрашивают витальной краской через один из свищей через шприц без иглы. Следует экономно иссечь свищи и ходы, особенно тщательно удалив участок с самым нижним ходом. После тщательного гемостаза рану ушивают наглухо вертикальными матрасными швами, либо подшивают кожные края раны к ее дну кетгутовыми швами, накладываемыми в шахматном порядке. Главная цель операции - удаление основного хода с расположенным над анусом последним точечным отверстием, а остальные гнойные свищи рассечь и выскоблить острой ложкой. В погоне за «радикализмом» можно получить глубокую и широкую рану с плотными краями и плотным дном, которую будет трудно закрыть местными тканями, может потребоваться кожная или кожно-мышечная пластика.
Дермоидные кисты встречаются в каудальной части тела гораздо чаще, чем в других местах. Эти врожденные опухоли могут достигать размеров до 10 см и более, иметь кистозное или солидное строение. В их разнообразном содержимом обнаруживают фрагменты костей и хрящей, рудиментарные волосы и т. д. Они могут долгое время протекать бессимптомно или проявляться болями в области заднего прохода и промежности, частыми нагноениями, после которых остаются упорно текущие свищи, не связанные с прямой кишкой. В редких случаях, при больших тератомах, может развиться непроходимость прямой кишки из-за сдавления ее извне.
Диагноз ставится на основании клиники, УЗИ, КТ, пункционной кистографии, фистулографии и биопсии.