Очень существенно то, что для появления указанных изменений требуется определенное время. Получение единственной отрицательной рентгенограммы не позволяет исключить наличие ИТ. В трудных случаях для диагностики бывает необходимо КТ-сканирование. И все же наиболее важным правилом является сохранение высокой степени настороженности в отношении возможного присутствия ИТ. Предоперационный диагноз ИТ в дыхательных путях ставится лишь у 60 % пациентов. В том случае, когда подозрение на ИТ остается, несмотря на отсутствие рентгенологического подтверждения, вероятно, следует прибегнуть к бронхоскопии.
Инородные тела в пищеводе обычно бывают рентгеноконтрастными и легко обнаруживаются на рентгенограммах. Плоские ИТ в пищеводе (такие, как монеты) почти всегда ориентированы в плоскости окружности, так что на передне-задних снимках они повернуты "лицом вперед". Трахеальные ИТ почти всегда ориентированы в сагиттальной плоскости из-за отсутствия хряща в задней стенке трахеи. Однако эти "правила" имеют исключения. Переднезадние и боковые снимки, несомненно, выявят рентгеноконтрастные ИТ. Для диагностики рентгенопрозрачных ИТ в пищеводе может потребоваться применение "бария", ксерографии или томографии.
Лечебные мероприятия
Лечение больных с ИТ в дыхательных путях состоит в ларингоскопическом или бронхоскопическом удалении ИТ в операционной под анестезией. Это может оказаться нелегкой процедурой, особенно у очень маленьких пациентов с почти "крохотными" дыхательными путями. Иногда бывает очень трудно удалить инородное тело целиком с помощью бронхоскопических щипцов; в таких случаях может потребоваться катетер Фогарти или корзиночка для мочевых камней. Аналогично этому пищеводные ИТ могут быть извлечены эндоскопическими щипцами с помощью (или без помощи) катетера Фолея. Однако катетер Фолея используется лишь в том случае, если инородное тело имеет гладкую поверхность, без острых граней и находится в пищеводе достаточно длительное время (не менее 2 недель); кроме того, у пациента не должно быть предшествующего заболевания пищевода. Немедленное проведение бронхоскопии почти никогда не требуется. Обычно можно подождать и найти индивидуальный подход, особенно у больного с полным желудком.
В связи с отеком дыхательных путей, который обусловлен присутствием самого ИТ и необходимым при этом инструментальным вмешательством, а также наличием химической пневмонии в случае аспирации пищи (особенно арахиса), больному потребуется проведение респираторного лечения в течение 24— 72 часов после удаления ИТ. Может быть необходимым применение антибиотиков, кортикостероидов, кислорода, мелкодисперсных аэрозолей и физиотерапии. После бронхоскопического удаления инородного тела у больного не происходит резкого улучшения состояния, как у больных с эпиглоттидом после интубации.
6. РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Заглоточный абсцесс чаще всего формируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. У детей старше 3 лет он встречается редко, что связано с нормальной регрессией размеров ретрофарингеальных лимфоузлов с возрастом. Заболевание начинается с инфекции верхних дыхательных путей, которая локализуется в заглоточных лимфоузлах в течение нескольких дней. До возникновения существенных нарушений дыхания имеют место дисфагия и отказ ребенка от пищи. Обычно отмечаются явления интоксикации, лихорадка и слюнотечение, а также инспираторный стридор и дисфагия. Для больных характерно особое положение тела (опистотоническая поза).
Методом диагностики является рентгенография шеи в боковой проекции, которая обнаруживает расширение ретрофарингеального пространства. Снимок должен быть сделан на вдохе при разогнутой шее, иначе он будет показывать ложноположительное расширение. Иногда в пределах расширенного заглоточного пространства отмечаются просветления или реальные уровни воздух — жидкость. При осмотре глотки с помощью языкового шпателя и электрического фонарика часто обнаруживается ретрофарингеальная масса. Пальпация массы опасна, так как это может привести к разрыву абсцесса.
Лечение состоит во внутривенном введении больших доз антибиотиков, обычно пенициллина G (100 000 ЕД/кг в день). Чаще всего заглоточный абсцесс вызывается р-гемолитическим стрептококком. В случае возникновения флюктуации или тяжелого респираторного дистресса производятся инцизия и дренирование абсцесса в условиях операционной при тщательном контроле состояния больного опытным отоларингологом. Осложнения включают дыхательную недостаточность вследствие обструкции, разрыв абсцесса в дыхательные пути (что вызывает асфиксию или бронхопневмонию) и распространение абсцесса в прилегающие мягкие ткани шеи.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004
3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год