По правой среднеключичной линии - 8см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
При пальпации нижний края печени острый, мягкий, безболезненный, расположен по краю реберной дуги.
Селезенка: селезенка расположена на 4 см левее левой реберно-суставной линии, перкуторно границы селезеночной тупости: 9 (верхняя граница) и 11 (нижняя граница) ребро, размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 5,5 см.
Мочеполовая система
· Осмотр. При осмотре поясничной и надлобковой области изменение формы, нарушение симметричности последних не выявлено. Выбухания и западения не определяются. Цвет и состояние кожи в поясничной области без особенностей. Выбухание передней брюшной стенки над мочевым пузырем не обнаружено.
· Пальпация. При глубокой пальпации почек по Боткину (больной стоит) и по Образцову - Стражеско (больной лежит) почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в проекции мочевого пузыря безболезненна.
· Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Высота стояния мочевого пузыря над лобком перкуторно не определяется.
· Аускультация. Аускультативно шум трения брюшины над проекцией почек и сосудистый шум над почечными сосудами не определяется
Предварительный диагноз
1. На основании жалоб больного:
Больной предьявляет жалобы наболи схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
2. Данных анамнеза заболевания:
Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.
В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.
В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
3. Обьективного исследования:
При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.
Можно поставить предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, рецидивирующего течения.
План обследования 1) Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).2) Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности- билирубин: общий, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, холестерин, бета-липопротеиды, АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, серомукоид, гликопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза)
3) Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).4) Кал на яйца гельминтов ( для исключения гельминтоза).5) Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и6) поджелудочной железы).7) УЗИ органов брюшной полости ( для исключения образования, патологических процессов в органах брюшной полости).8) ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).9) Ректороманоскопия .10) Консультации специалистов:11) гастроэнтерологаОбщий анализ крови
| Гемоглобин | 110г/л | Норма 130-170 г/л |
| Эритроциты | 4,4* 10 12 /л | 3,7-4,7*10 12 /л |
| Цветной показатель | 0,94 | 0,85-1,05 |
| Лейкоциты | 2,5*10 9/л | 4-9 *10 9/л |
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 61% | 45-70% |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% |
| Лимфоциты | 34% | 18-40% |
| Моноциты | 2% | 2-9% |
| СОЭ | 25 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Тромбоциты | 264*109 /л | 180-320*109 /л |
Общий анализ мочи
| Количество | 130,0 | Норма |
| Цвет | желтый. | Соломено-желтый. |
| Прозрачность | прозрачная. | прозрачная. |
| Плотность | 1010 | 1,020-1,026(в течение суток колеблется в широких пределах) |
| Белок | 0,047 | до 0,070 г/сут. |
| Сахар | нет. | Отсутствует, следы (не более 0, 02%) |
| Слизь | немного | нет |
| Эритроциты | 2 – 3 в п/зр. | Единичные в п/зр. |
| Лейкоциты | 3 -4 в п/зр | 0-4 в п/зр. |
| Цилиндр | единичные в п/зр. | отсутствуют |
| Эпителий | пузырный 3 – 5 в п / зр. | 1 – 3 в п / зр. |
| Соли | нет. | нет. |
| рН | 5,5 | 4,5-7,0 |
Заключение: Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.
Биохимический анализ крови
| Билирубин: общий | 15,7 мкмоль/ л. | Норма8,5-20,5 мкмоль/ л. |
| Билирубин: прямой | 4,3 мкмоль/ л. | 0-5,1 мкмоль/ л. |
| Билирубин: не прямой | 11,4 мкмоль/ | 8,5-20,5 |
| АСТ | 0,31 ммоль/ (ч *л). | 0,1-0,45 ммоль/ (ч *л). |
| АЛТ | 0,37 ммоль/ (ч *л) | 0,1-0,68 ммоль/ (ч *л) |
| Общий белок | 75 г/л. | 65-85 г/л. |
| Альбумины | 47г/л | 40-50 г/л |
| Холестерин | 3,6 ммоль/л | 3,11-6,48 ммоль/л |
| Бетта-липопротеиды | 5,3 г/л | 3,5 – 5,5 г/л |
| Щелочная фосфатаза | 84 ед/л. | 80-90 ед/л. |
| Остаточный азот | 18 ммоль/л. | 14,3-25,0 ммоль/л. |
| Мочевина | 3,2 ммоль/л | 3,3-6,6 ммоль/л |
| Креатинин | 100 мкмоль/л. | 76,3-114,5 мкмоль/л. |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л. | 3,5-5,5 ммоль/л. |
Заключение: Показатели биохимического анализа крови соответствуют норме
Кал на яйца гельминтов: яйца глист не обнаружены ( норма).Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая
доля 81 мм, левая доля 41 мм (N=84х42).
Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.
Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.
Мочевой пузырь: контуры N Желчный пузырь: резко увеличен, стенки не уплотнены. В просвети сгустки желчи, пристеночный осадок. S-2432мм2, после приема желчегонного завтрака S-2131мм2, желчный пузырь резко гипотоничен,резко гипокинетичен.
Ректороманоскопия
Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.
План лечения · Режим полупостельный· Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.· Этиологическое лечение:сульфасалазин — 6 г в сутки; 3 раза в день после еды;салазопиридазин по 2 г в сутки. Курс лечения — 3—4 недели; фталазол — 6—8 г в сут; · Патогенетическое лечение:Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения при диарее: Фестал-3 раза в день после еды.При болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При поносе - танальбин.· В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору -принимать кору крушины. · Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.Клинический диагноз
1) На основании жалоб больного:
Больной предьявляет жалобы наболи схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
2) Данных анамнеза заболевания:
Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.
В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.