Среди белков, теряемых с мочой, преобладает (особенно у детей) альбумин ; более крупных белков, таких, как IgG и альфа2-макроглобулин , почти нет. Такая протеинурия (она называется селективной) в сочетании со слиянием ножек подоцитов указывает на патогенетическую роль повреждения подоцитов и потери отрицательного заряда фильтрационного барьера. У взрослых протеинурия обычно неселективная и повреждение клубочкового фильтра, по-видимому, более тяжелое.
ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится глюкокортикоидами . Без лечения вероятность ремиссии у детей составляет 30-40%, у взрослых она ниже. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает у 90% детей и 50% взрослых. Назначают преднизон ; у детей в первые 4 нед доза составляет 60 мг/м2/сут, в следующие 4 нед - 40 мг/м2 через день; у взрослых в первые 4 нед - 1- 1,5 мг/кг/сут, в следующие 4 нед - 1 мг/кг через день. Увеличив длительность лечения до 20-24 нед, можно добиться ремиссии у 90% взрослых. Через некоторое время после отмены глюкокортикоидов более чем в половине случаев развиваются рецидивы; обычно их тоже лечат глюкокортикоидами . При ранних (сразу после отмены глюкокортикоидов) и частых (3 раза в год) рецидивах к лечению добавляют алкилирующие средства : циклофосфамид (2-3 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь); длительность приема - 8-12 нед (их используют и в тех редких случаях, когда глюкокортикоиды сами по себе вообще не помогают). Обычно эти средства достаточно эффективны, нужно учитывать, однако, и их многочисленные побочные эффекты ( бесплодие , цистит , алопеция , подавление иммунитета , канцерогенность ), особенно опасные у детей.
Азатиоприн неэффективен. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев и нередко применяется вместо алкилирующих средств - особенно в тех случаях, когда они неэффективны. Однако после отмены циклоспорина обычно происходит рецидив, а длительное лечение грозит нефротоксичностью и другими побочными эффектами.
В целом прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, она редко приводит к смерти, ХПН обычно не развивается.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Болезнь характеризуется склерозом и гиалинозом отдельных петель клубочка (отсюда сегментарный) менее чем в половине клубочков (фокальный). На долю первичного фокально-сегментарного гломерулосклероза приходится 10-15% случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% - у взрослых.
Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз - это следствие гипертрофии нефронов после гибели части почечной паренхимы; он развивается при целом ряде заболеваний ( табл. 274.2 ).
Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз проявляется нефротическим синдромом (66% случаев) или умеренной протеинурией (33%) в сочетании с артериальной гипертонией , умеренной почечной недостаточностью , микрогематурией и лейкоцитурией . Протеинурия обычно неселективная.
Морфологические изменения затрагивают в основном юкстамедуллярные нефроны. При световой микроскопии в пораженных клубочках видны спавшиеся, гиалинизированные и склерозированные капиллярные петли (они содержат коллаген I, III и IV типа), спайки между ними и капсулой клубочка. Отложений иммунных комплексов обычно нет. При электронной микроскопии можно наблюдать различные стадии поражения подоцитов: они набухают, отслаиваются от базальной мембраны, их ножки сливаются, цитоплазма вакуолизируется, они превращаются в пенистые клетки и гибнут.
Причины вторичного фокально-сегментарного гломерулосклероза перечислены в табл. 274.2 , причины первичного неизвестны. Некоторые специалисты считают его вариантом болезни минимальных изменений , обосновывая это сходством их клинических и морфологических признаков.
Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз - это неспецифичеекая реакция на уменьшение числа функционирующих нефронов. Причиной могут быть, в частности, олигомеганефрония (наследственное уменьшение числа нефронов), односторонняя агенезия почки, резекция почки, рефлюкс-нефропатия, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и серповидноклеточная анемия.
В пересаженной почке фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается из-за ишемии, нефротоксического действия циклоспорина и реакции отторжения.
Считается, что фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается после потери более половины нефронов.
ЛЕЧЕНИЕ. В отличие от болезни минимальных изменений фокально- сегментарный гломерулосклероз без лечения не проходит; он часто приводит к ХПН и плохо поддается терапии. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает только в 20-40% случаев. По некоторым данным, увеличив длительность лечения до 16-24 нед, долю ремиссий можно довести до 70%. Лечение циклофосфамидом и циклоспорином (в тех же дозах, что при болезни минимальных изменений ) приводит к частичной или полной ремиссии у 50-60% тех больных, которым помогает преднизон ; у остальных оно неэффективно. Прогноз хуже при артериальной гипертонии , снижении СКФ , стойкой высокой протеинурии и у негров.
Трансплантация почки нередко осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% случаев происходит потеря трансплантата. Факторы риска рецидива в трансплантате - короткий промежуток между началом фокально-сегментарного гломерулосклероза и терминальной стадией почечной недостаточности , молодой возраст и, возможно, увеличение числа клеток в мезангии при биопсии почки.
Мембранозная нефропатия
У взрослых это самая частая причина нефротического синдрома (30- 40% всех случаев); у детей на ее долю приходится менее 5% случаев. Чаще всего болезнь начинается в возрасте 30-50 лет; мужчины болеют в два раза чаще женщин. Название болезни связано с ее характерным морфологическим признаком - диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров, хорошо заметным при ШИК-реакции . Нефротический синдром развивается более чем в 80% случаев, протеинурия обычно неселективная. Микрогематурия имеется примерно у половины больных, но макрогематурия и эритроцитарные цилиндры редки. Лейкоцитурия нехарактерна. В начале заболевания артериальная гипертония отмечается не более чем у 10-30% больных, однако она нередко появляется позже, с развитием почечной недостаточности. Антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов и к базальной мембране клубочков при первичной мембранозной нефропатии не выявляются. При световой микроскопии видно диффузное утолщение базальной мембраны, воспалительный инфильтрат и клеточная пролиферация отсутствуют. При серебрении на базальной мембране выявляются характерные шипики - утолщения базальной мембраны между субэпителиальными отложениями иммунных комплексов. При иммунофлюоресцентной микроскопии вдоль стенок клубочковых капилляров обнаруживают гранулярные отложения, содержащие IgG, C3 и концевые компоненты комплемента . Электронно-микроскопическая картина ( рис. 274.3 ) зависит от стадии болезни. Вначале видны субэпителиальные отложения иммунных комплексов; они постепенно увеличиваются, базальная мембрана между ними выпячивается, постепенно охватывая их; в конце концов они полностью погружаются в ее толщу. При световой микроскопии базальная мембрана утолщена. Электронная микроскопия выявляет субэпителиальные отложения иммунных комплексов. Возможны также субэндотелиальные и мезангиальные отложения, пролиферация мезангия. Характерен нефротический синдром (90% случаев); СКФ снижается редко (10% случаев).
Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Отложения иммунных комплексов указывают на участие иммунных механизмов.
Вторичная мембранозная нефропатия (на ее долю приходится около трети случаев) развивается при таких заболеваниях, как СКВ , гепатит В , злокачественные новообразования , кроме того, ее вызывают препараты золота и пеницилламин ( табл. 274.3 ).
Без лечения нефротический синдром проходит у 40% больных, у 30-40% он течет волнообразно - с ремиссиями и рецидивами, у остальных он сохраняется постоянно, в этом случае СКФ постепенно снижается и через 10-15 лет развивается терминальная почечная недостаточность .
Неблагоприятные прогностические признаки - мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертония , высокая протеинурия , выраженная гиперлипопротеидемия и снижение СКФ .
Способность глюкокортикоидов уменьшать протеинурию или замедлять прогрессирование ХПН в контролируемых испытаниях не доказана. Сообщения об эффективности циклофосфамида , хлорамбуцила и циклоспорина основаны на данных небольших или неконтролируемых испытаний и нуждаются в проверке. При терминальной почечной недостаточности с успехом применяется трансплантация почки .
Гломерулонефрит мезангиокапиллярный (болезнь плотных мембран)
Болезнь характеризуется утолщением базальных мембран и пролиферацией мезангия. Встречается преимущественно у белых, мужчины и женщины болеют одинаково часто ( табл. 274.4 ).
Существуют два основных типа мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Они сходны по основным морфологическим признакам (увеличение числа клеток в мезангии, расширение мезангиального матрикса, двухконтурность базальных мембран, дольчатость клубочка) и различаются главным образом локализацией и составом отложений. При I типе отложения субэндотелиальные и мезангиальные ( рис. 274.3 ), они содержат СЗ, IgG или IgM, изредка IgA. При II типе мезангиокапиллярного гломерулонефрита (болезнь плотных мембран) отложения располагаются внутри базальной мембраны, они содержат СЗ, но почти не содержат иммуноглобулинов.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит I типа проявляется высокой протеинурией или нефротическим синдромом и активным мочевым осадком ; СКФ в пределах нормы или несколько снижена, уровень СЗ обычно снижен, уровни C1q и С4 - на нижней границе нормы или снижены. Это иммунокомплексное заболевание , которое развивается при инфекциях ( инфекционный эндокардит , ВИЧ-инфекция , гепатит В и гепатит С ), системных аутоиммунных заболеваниях ( СКВ , криоглобулинемия ) и злокачественных новообразованиях ( лейкозы и лимфомы ). Прогноз довольно хороший: у 70-85% больных функция почек не нарушается. Лечения, кроме устранения причины болезни, не существует.