Следует помнить, что респираторный алкалоз с одновременной ощелачивающей терапией может ухудшить состояние больного. К введению бикарбоната натрия нужно относиться с осторожностью, так как возможны отрицательные последствия.
Люмбальная пункция. При наличии компьютерной томограммы, исключающей внутримозговое кровоизлияние или большинство субарахноидальных кровоизлияний, люмбальная пункция ограничивается диагностикой менингоэнцефалитов, редких видов субарахноидальных кровоизлияний или коматозных состояний, причина которых не выявлена при компьютерной томографии. Кровянистая жидкость почти всегда наблюдается при супратенториальных кровоизлияниях, ксантохромия – при субдуральных гематомах.
При обширных супратенториальных повреждениях люмбальная пункция может быть опасной. Градиент давления между супратенториальными и поясничными отделами может увеличиться, способствуя транстенториально-му вклиниванию.
Экстренные лабораторные исследования при метаболической коме:
• анализы венозной крови – рН, K, Na+, Cl-, Mg2+, глюкоза, ацетон, мочевина, осмолярность, Hb, Ht;
• анализы артериальной крови – PO2, PCO2;
• анализ цереброспинальной жидкости (по показаниям) – наличие клеток, окраска по Граму, глюкоза;
• электрокардиография.
Желательно проведение компьютерной томографии и электроэнцефалографии. Во всех случаях комы неясного происхождения проводят токсикологические анализы крови и мочи.
Несмотря на то, что в процессе разрушения клеток мозга участвуют многие факторы, пусковым механизмом является дисбаланс между потребностью и обеспечением головного мозга.
Для того чтобы повысить обеспечение головного мозга, необходимо:
• улучшить кровообращение в головном мозге;
• насытить кровь кислородом;
• обеспечить питание мозга;
• улучшить показатели гомеостаза, от которых зависит обеспечение питания мозга (восстановление константы осмолярности, улучшение реологических свойств крови, водно-электролитный и кислотно-основной баланс);
• исключить повреждающие факторы: гипер- и гипогликемию; повышенное внутричерепное (вклинивающее) давление; нарушения проходимости дыхательных путей и дыхания.
Лечебно-диагностические мероприятия:
• контроль внутричерепного давления;
• снятие отека головного мозга;
• мониторинг за состоянием пациента;
• поддержание артериальной гипертензии, щадящее применение гиперволемии.
Потребность головного мозга в кислороде и других ингредиентах может быть существенно снижена с помощью:
• гипотермии;
• барбитуратов, пропофола, мидазолама, изофлюрана, этомидата и др.; блокаторов ионных каналов (нимодипин, лидокаин).
Потенциальные направления стратегии защиты головного мозга:
• поддержание концентрацииАТФ;
• блок кальциевых каналов;
• блок аминокислот возбуждения, образования свободных жирных кислот,
• блок продукции вазоспастических веществ;
• блок образования свободных радикалов;
• освобождение от свободных радикалов.
Указанные направления стратегии защиты головного мозга основаны на двух гипотезах генеза патологических процессов – гипотезе о наличии воспалительных токсинов и гипотезе об образовании и выбросе свободных радикалов кислорода.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560-Х