Обнаружение в мокроте бактерий с указанными выше тинкториальными и морфологическими особенностями заставляет проверить их спиртоустойчивость путем повторного обесцвечивания окрашенного по Циль-Нильсену мазка 96° спиртом в течение 5—10 минут и дополнительной окраски 0,5%о раствором метиленовой синьки. Если в препарате есть туберкулезные микобактерий, обладающие, кроме кислотоустойчивое, и спиртоустойчивостью, они после дополнительного обесцвечивания спиртом останутся красными. Если красные при окрашивании по Циль-Нильсену бактерии после перекраски потеряют свою первоначальную окраску и превратятся в синие или хотя бы частично изменят свой красный цвет, то это будет свидетельствовать о том, что эти бактерии кислотоупорные, но спиртоподатливые, т. е. не туберкулезные. При окраске мазков мокроты на туберкулез пользуются для обесцвечивания 3% солянокислым спиртом, что дает возможность сразу выявлять кислою- и спиртоустойчивость обнаруженных в препарате бактерий.
Исследование мокроты методом флотации. В силу недостаточной чувствительности бактериоскопического метода туберкулезные микобактерий, находясь в исходном материале иногда в скудном количестве, не могут быть выявлены обычным методом окраски по Циль-Нильсену. При применении же более чувствительного метода флотации эти скудные количества туберкулезных микобактерий могут быть обнаружены.
Этот метод основан на том, что при встряхивании двух жидкостей с различным удельным весом жидкость с более легким у дельным весом поднимается вверх и увлекает за собой туберкулезные микобактерий, находящиеся во взвешенном состоянии в смеси.
Мокрота в количестве от 1 до 10—15 мл (не больше) переливается в бутылку или колбу емкостью в 250 мл, куда добавляется на глаз равное количество 0,5% раствора едкого натра или кали, и в течение 5—10 минут тщательно встряхивается для растворения комочков слизи и гноя, Затем для полной гомогенизации ставится на водяную баню при 56° на 30 минут. К гомогенизированному материалу добавляется приблизительно 100 мл дестиллированной воды и 0,5 мл ксилола или бензина. Все содержимое снова тщательно встряхивается в течение 5—10 минут, затем в бутылку добавляется еще около 100 мл дестиллированной воды до горлышка бутылки. Последнюю оставляют стоять при комнатной температуре на 20—30 минут. После стояния на поверхности жидкости образуется сливкообразное кольцо.
Пипеткой отсасывается часть образовавшегося у горлышка бутылки белого кольца и наносится на два предметных стекла, заранее разложенных на большом стекле, покрывающем нагретую до 70—80° водяную баню. На подсушенный мазок наносят еще раз несколько капель из кольца. Такое наслаивание производится в общем 5—6 раз до использования, всего кольца, причем каждая капля подсушивается до нанесения следующей.
Мазки оставляются до полного высыхания на подогретом стекле, покрывающем водяную баню, где они и фиксируются, а затем их подвергают окраске по Циль-Нильсену с той разницей, что основной разбавленный фуксин наливается на предметные стекла, находящиеся на водяной бане, на 10 минут.
Промывные воды желудка предварительно не центрифугируются, а флотируется все добытое от больного количество жидкости. К полученной жидкости добавляется 1—2 мл 0,5% едкого натра, бутыль встряхивается в течение 5 минут (но не ставится на водяную баню), затем добавляется 0,5 мл бензина. В дальнейшем материал обрабатывается так же, как и мокрота.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА
По внешнему виду различают следующие типы экссудата, наиболее часто встречающиеся у туберкулезных больных при экссудативном плеврите: серозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, гнойный, хилезный.
Наиболее ценным исследованием в экссудате является подсчет клеточной формулы жидкости, которая дает представление об их содержании в том или ином экссудате.
Подсчет клеточной формулы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе может ускользнуть направление изменений, например, возрастание нейтрофилов в лимфоцитарном, серозном экссудате или увеличение лимфоцитов в жидкости эозинофильного характера. Для характеристики клеток Н. А. Шмелев и Э. Л. Вольфсон предлагают пользоваться тремя видами окраски: витальной, оксидазной и азурэозиновой. Наиболее простой из них является окраска по способу Романовского азурэозиновой смесью. Приготовленная краска наливается на фиксированный мазок на 6—8 минут, но не более. Затем препарат смывается водой и высушивается на воздухе. Процентное соотношение отдельных видов клеточных элементов вычисляется из подсчета 200 клеток.
Мазки из экссудата приготовляют по следующей методике: доставленная прозрачная жидкость центрифугируется (из мутных и тем более гнойных жидкостей препарат готовится без центрифугирования); после центрифугирования жидкость из пробирки быстро сливается и из осадка приготовляются мазки. Затем мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирту в течение 3—5 минут и окрашивают по Романовскому. Н. А. Шмелев предлагает для исследования экссудатов пользоваться витальным способом окраски. Этот метод позволяет наиболее быстро к полноценно исследовать клетки в полостных жидкостях. Его преимущество перед техникой фиксированного мазка заключается, во-первых, быстроте приготовления препарата, так как не нужно фиксировать и красить мазок; во-вторых, в большей сохранности клеток; в третьих, витально окрашенный препарат позволяет лучше диференцировать группу клеток с круглыми ядрами и базофильной протоплазмой.
По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей: 1) эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный, 2) лимфоцитарно-эритроцитарный скудноклеточный; лимфоцитарный; лимфоцитарно-нейтрофильный, 3) нейтрофильно-серозный и гнойный, 4) мононуклеарно-моноцитарный, макрофаговый, мезотелиальный.
Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулезных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток в экссудатах. Однако в некоторых случаях эозинофилы бывают представлены в несколько меньшем проценте (10—20%). Остальные клетки составляют лимфоциты. Экссудат в этих случаях становится эозинофильно-лимфоцитарным. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами, в них бывают представлены и гистиоциты, иногда базофилы и нейтрофилы.
Эозинофильный экссудат образуется вскоре после наложения лечебного пневмоторакса, особенно после пережигания спаек. По клинической картине такой экссудат характеризуется благоприятным течением, склонен к быстрому исчезновению и не является препятствием к продолжению как искусственного пневмоторакса, так и таких вмешательств, как торакокаустика.
Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезной жидкости. В нем можно выделить несколько подтипов. В одних случаях острый период образования жидкости в плевре нередко сопровождается почти полным отсутствием клеток. При исследовании осадка после длительного центрифугирования можно обнаружить единичные эритроциты и лимфоциты, В других случаях экссудат с самого начала богат клетками и состоит не только из лимфоцитов, но и других клеточных элементов — эозинофилов, моноцитов, гистиоцитов и нейтрофилов, т. е. наблюдается полиморфная картина. Этот тип экссудата Н. А. Шмелев описывает под названием лимфоцитарно-эозинофильного. Лимфоцитарный экссудат, как скудноклеточный, так и обильно содержащий клетки, встречается и в остром периоде туберкулезных плевритов и пневмоплевритов, и в холодном. Третий подтип лимфоцитарного экссудата (лимфоцитарно-нейтрофильный) характеризуется значительной примесью нейтрофилов. Он является неблагоприятным по своему клиническому значению и представляет переход к следующей группе.
Нейтрофильный тип экссудата может быть как серозным, так и гнойным.
Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах, по наблюдениям Н. А. Шмелева, является большой редкостью, при поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный.
Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофилным. Он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы в гнойном экссудате находятся в состоянии дегенерации и значительной деструкции.
Мононуклеарный тип экссудатов состоит из моноцитов, гистиоцитов и клеток мезотелия. Моноцитов в экссудате может быть только выражением быстро преходящей фазы в течении экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. При исследовании экссудата моноциты обнаруживаются в значительном количестве и располагаются обычно группами. Макрофаговая реакция наблюдается главным образом при таких осложнениях, как кровоизлияние в плевральную полость, а также в незначительной степени при гнойных экссудатах туберкулезного характера. Мезотелиальные клетки обнаруживаются обычно наряду с макрофагами. Большое количество их наблюдается, однако, не при туберкулезе, а при таких заболеваниях, как новообразование.
Помимо цитологического исследования, экссудат подвергается также и бактериоскопическому исследованию на туберкулезные микобактерии. Для обнаружения туберкулезных микобактерии серозный экссудат длительно центрифугируется, затем верхний слой сливается, из осадка делают мазки и подвергают микроскопированию.
При отрицательных бактериоскопических результатах следует прибегать к исследованию экссудата методом флотации. Последний флотируется также, как и мокрота, при количествах от нескольких капель до 15—20 мл.
Использованная литература:
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.