После выписки из стационара необходим категорический отказ от курения, так как это позволяет не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна лечебная ходьба. Показан пожизненный прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в сутки или клопидогрелем (плавике) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки (вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно проведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов, физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и артериальной гипертензии.Необходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующих цифр: обший холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл), ЛПНП 100 мг/д, ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/дл), триглицериды < 1,7 ммоль/л (< 150мг/д). Повышение атерогенных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения артериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в процессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удастся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Первоначально пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то следует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего группы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пожизненный.
Ампутации
Желательно любую ампутацию у пациента с критической ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутировать конечность на уровне бедра или голени, так как у таких больных должно быть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа). Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - либо об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), либо на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, та к как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встают на протезы. Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО ммрт. ст., то можно ожидать первичного заживления культи. В настоящее время существуют несколько способов инструментального определения уровня ампутации. Первый основан на определении регионарного систолического давления, при использовании цифры 50 мм рт. ст. в качестве критической несколько исследователей сообщили о 100% заживлении культи. Следующие сообщения опровергли столь оптимистичные заявления. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного давления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживление культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Считается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первичного заживления культи. Для большей точности предпочтительнее измерять напряжение кислорода в нескольких точках.
Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., но через два года, тем не менее, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра.
Судьба пациента с хронической критической ишелшей нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательства.
Выживаемость пациентов после успешного лечения критической ишемии и после ампутации бедра или голени.
| Выживаемость | Через 1 год | Через 3 года | Через 5 лет |
| После успешного лечения | 84% | 75% | 57-78% |
| После ампутации | 76% | 51-56% | 34-36% |
Выживаемость пациентов после успешного лечения дистального типа критической ишемии, то есть при поражении артерий ниже паховой связки, через два года составляет 84%, через 3 года-43-75%, через 5 лет-57-78%.
Результаты значительно улучшаются у больных, которые отказались от курения, независимо от предыдущего стажа курения.
Если же лечение пациента оказалось неэффективным, но он был выписан с сохраненной конечностью, то уже через один месяц будут сохранены только 81%, а через 3 мес. - 70% пораженных конечностей. Через год эта цифра снизится до 54%. Выживаемость через год будет составлять уже 46%.
Через год после ампутации бедра выживают 76% больных, через три года - 51%-5б%, через пять лет - до 34-36%. Через два года после ампутации на уровне голени 15% потребуется реампутация выше колена и у 15% больных будет ампутирована контрлатеральная конечность.
Таким образам, можно констатировать, что лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.