Оптимізація вибору меж резекції шкіри при хірургічних втручаннях у хворих на рак грудної залози (стр. 3 из 5)
Для стандартизованого опису особливостей координатного розподілу органел кератиноцитів розроблений авторський спосіб, який включає вимірювання кількості і площі органел у зовнішньому, серединному і внутрішньому топометричних секторах концентрично-ізометричної системи. Застосування вказаного способу для оцінки структурно-функціонального стану кератиноцитів дозволило встановити, що координатний розподіл органел і хроматину в 3 координатній зоні (ЗКЗ) відповідає референтним значенням, як за показником питомої ваги ціх компонентів, так і за їх площею.
Таблица 3
Кількісна характеристика променевого патоморфозушкіризакількістю хроматину в шиповидних кератиноцитах
| Кількість хроматину по координатних секторахкератиноцитів | Кількість хроматину по координатних зонахопромінювання | |||
| 1КЗ | 2КЗ | 3КЗ | контроль | |
| QB (n, %) | 13,5±1,5 | 29,1±1,7 | 46,9±2,9 | 49,2±1,3 |
| QB (S, мм 8∙10-3 ) | 12,8±2,1 | 4,1±1,0 | 1,1±0,2 | 1,0±0,2 |
| QЗ (n, %) | 87,5±1,5 | 70,9±1,7 | 53,1±2,9 | 50,8±1,3 |
| QЗ (S, мм 8∙10-3 ) | 24,9±2,8 | 5,9±1,2 | 0,9±0,3 | 1,0±0,2 |
| QN (закількістю) | 6,4±0,4 | 2,5±0,3 | 1,1±0,1 | 1,0±0,2 |
| QN (за площею) | 2,1±0,1 | 1,5±0,3 | 1,0±0,1 | 1,0±0,1 |
| QN – показник координатного розподілукількості (площі) органел; QB – кількість (площа) органел увнутрішньому топометричному секторі; QЗ – кількість (площа) органел у зовнішньому топометричному секторі. | ||||
Узагальнені дані ультраструктурной ентропії біоптатів шкіри з ЗКЗ ПТ, з огляду на ступінь патоморфологічних порушень за 15 показниками, дозволив комплексно оцінити структурно-функціональну гетерогенність шкіри залежно від віддаленості від центру поля опромінення (Таб. 3). Отже, незмінена шкіра знаходиться на відстані (R + 0,6D) від центру опромінення, де виявлено мінімальний рівень ультраструктурних порушень шкіри, які мають зворотний характер дистрофії, що є морфологічною підставою для визначення меж ексцизії з урахуванням розмірів поля опромінення пухлини.
На вибір координатного клаптя, окрім променевих змін шкіри впливають: стадія пухлинного процесу, ЗТП та відносний тканинний об’єм пухлини (стосовно ГЗ). За результатами клінічної та пострзекційної органометрії у 126 пацієнток виявлені кореляційні зв’язки між окремими морфометричними показниками та тканинним об’ємом ГЗ: найбільш інформативним є морфометричний параметр L - відстань від краю ареолярної зони до середини субмамарної складки ГЗ. Цей параметр дозволяє з високою точністю (R2 = 0,97) визначати тканинний об’єм ГЗ за формулою VГЖ=1123,1–552,9L+102,8L2–5,36L3.
За даними клініко-статистичного аналізу 126 випадків РГЗ встановлено (табл. 4), що середній об'єм пухлини (за даними УЗД) варіює в межах від (17,7±1,8) см3 до (41,8±3,2) см3, складаючи в середньому (27,6±1,5) см3.
Показник тканинного об'єму ГЗ серед хворих на РГЗ склав у середньому (404,2 ± 9,8) см3. Виконаний аналіз дозволив отримати узагальнені показники відносного об'єму пухлини з урахуванням того, що перевищує її найбільший діаметр на 1,0 см (відповідно до стандартної процедури опромінювання) розмір поля для проведення ПТ. Виявлено, що при тканинному об'ємі ГЗ в межах до 300,0 см3 (32 пацієнтки) в більшості випадків має місце коливання відносного об'єму опромінюваної тканини ГЗ (8,3 - 22,1)%, а середнє значення даного показника складає (11,7 ± 2,3)% (табл. 4).
Таблиця 4
Результати морфометричної оцінки відносного об'єму РГЗ залежно від стадії процесу і тканинного об'єму грудної залози
| Локалізаціяпухлини | Середнійоб'єм пухлини | Тканинний об'єм грудної залози (см3) | ||||
| 200-300 | 300-400 | 400-500 | 500-600 | |||
| центр-альна | С50.0 | 3 | - | - | 1 | 2 |
| Т2 (21,7±1,9) см3 | - | - | 5,10 | 2,95 | ||
| С50.1 | 11 | - | 1 | 7 | 3 | |
| Т2-3 (22,6±2,6) см3 | - | 6,20 | 4,78 | 3,30 | ||
| меді-альна | С50.2 | 22 | 1 | 1 | 17 | 3 |
| Т1-2 (23,2±2,8) см3 | 8,36 | 7,52 | 5,34 | 4,43 | ||
| С50.3 | 12 | 4 | 3 | 3 | 2 | |
| Т1-3 (41,8±3,2) см3 | 22,1 | 15,4 | 9,1 | 7,4 | ||
| лате-ральна | С50.4 | 66 | 27 | 10 | 18 | 11 |
| Т2 (25,3±4,1) см3 | 11,9 | 5,9 | 4,4 | 4,2 | ||
| С50.5 | 6 | - | - | 2 | 4 | |
| Т2 (17,7±1,8) см3 | - | - | 5,2 | 2,9 | ||
| Разом завсіма локалізаціями | 120 | 32 | 15 | 48 | 25 | |
| (27,6±1,5) см3 | 11,7 | 9,5 | 5,0 | 4,1 | ||
Таким чином, виходячи з передумов виконання підшкірної радикальної мастектомії (РМЕ), у пацієнток з тканинним об'ємом ГЗ до 300 см3 і відносним об'ємом опроміненої тканини ГЗ, що перевищує 10,0 %, можна зробити заключення, що підшкірна РМЕ технічно в таких випадках не є підшкірною, оскільки резекції підлягає понад 1/3 поверхні шкіри (видалення ареолярної зони + «пелюстковидна резекція» над пухлиноі), і це вимагає аутотрансплантата шкіри значних об'ємів.
Як додатковий і простіший критерій в системі планування підшкірної РМЕ можна використовувати лінійний морфометричний індекс – індекс шкірного клаптя (IШК). Суть даного критерію полягає в тому, що для ухвалення рішення про можливість виконання підшкірної РМЕ слід користуватися співвідношенням морфометричного показника L і показника (R + 0,6D). Якщо, IШК > 1,0 - це свідчить про неможливість виконання підшкірної РМЕ і, навпаки, при IШК < 1,0 - можливість виконання підшкірної РМЕ забезпечується наявністю резервів шкіри для реконструкції форми органа.
Основними чинниками, які визначають вибір реконструктивної тактики і вид хірургічного втручання є: стадія РГЗ, особливості ППШ в зонах опромінення, відносні розміри і топографія пухлини, необхідність проведення лімфодисекції. Зазначені чинники враховані нами при розробці клінічного алгоритму вибору типу ШК, що складається з п'яти послідовних етапів. На першому – після клінічної верифікації діагнозу РГЗ проводиться відбір хворих, яким показано комбіноване лікування із застосуванням ППТ і РМЕ. На другому – за показниками клінічної морфометрії пухлини (УЗД) і ГЗ (морфометричний параметр L) визначають індекс об'єму пухлини щодо тканинного об'єму ГЗ. У випадках, коли VВІД < 10,0% переходять до наступного етапу алгоритму вибору клаптя; при VВІД > 10,0% підшкірна РМЕ – не рекомендована, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект припускає застосування одного зі способів, який передбачає використання переміщеного ШК або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На третьому – визначають лінійний морфометричний індекс планованого до посічення клаптя з урахуванням поля опромінювання; зазначений індекс (IШК) розраховують як співвідношення (R+0,6D) /L. У випадках, коли IШК > 1,0, розпочинають наступний етап вибору клаптя; при IШК < 1,0 підшкірна РМЕ технічно неможлива, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект перевищує відстань від краю ареоли до середини субмамарної складки, що припускає застосування одного з засобів, які потребують використання переміщеного ШК (деепіталізованого, на судинній ніжці) або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На четвертому - залежно від локалізації пухлини (периферична або центральна) враховується необхідність виконання лімфодисекції, що, в разі периферичної локалізації вимагає додаткового «пелюсткоподібного» посічення. На п'ятому – виконується розмітка меж резекції ШК; при цьому у разі центральної локалізації пухлини використовують ШК I типу, а при периферичній - «пелюсткоподібний», ШК II типу.
Серед прооперованих пацієнток найбільша кількість (48,8 ± 3,5)% належить хворим на РГЗ із ЗТП – С 50.4; однакову кількість мали групи хворих із ЗТП – С 50.1 - 50.3 (10,3, 13,8)%. З урахуванням клінічної групи, при комплексному лікуванні, проведені наступні види хірургічних втручань: 47 радикальних секторальних резекцій (РСР), або квадрантектомій (переважно ЗТП - С 50.4), 126 РМЕ за Пейті (переважно ЗТП - С 50.4) і 31 РМЕ за Холстедом ( Рис. 1).
