РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА.
Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный ахиллов рефлексы сохранены на левой половине тела, на правой наблюдается гипорефлексия. Патологические рефлексы отрицательные.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Синдром Бернера – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм красный ширина полоски 5 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Симптом Ашнера = 3-4 удара в минуту. Ортостатическая проба – пульс увеличился на 10 ударов в минуту. Клиностатическая проба – пульс урежается на 4 удара в минуту. Коэффициент Хильдебранна = 3,1 (в пределах нормы). Трофических изменений кожи не обнаружено. Функции тазовых органов не нарушены.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ.
Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактирует. Бредовых идей, галлюцинаций, навязчивых состояний отрицает. В развитие не отставала, в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Отмечает снижение памяти в последние 2 год. Больной адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы, уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови; на ВИЧ, сифилис.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. КТ.
5. Консультации окулиста.
6. Спино-мозговая пункция:
7. Биопсия.
1. Общий анализ крови (24.04.08):
Гемоглобин - 117/л
Лейкоциты - 4.4. * 109/л
СОЭ - 10мм/ч
Эп/яс/яЛМ
5159305
ВИЧ – отрицательный. Реакция Вассермана – отрицательная.
2. Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2
Эритроциты – 4-8
Плоский эпителий – 2-4
Анализ крови на сахар (24.04.08): 3.2. ммоль/л
3. ЭКГ: ритм синусовый, 85 ударов в минуту, патологических изменений в миокарде не выявлено.
4. Консультация окулиста (24.04.08).
Заключение: глазное дно без патологии.
5. КТ головного мозга от 24.04.08.
Заключение: состояние после операции, полость заполнена жидкостью.
6. Анализ спино-мозговой жидкости: прозрачная, цитоз: 20*см3, нейтрофилов – 12, лимфоцитов – 8. Белок 0,34 г/л. Реакция Панди +.
7. Биопсия: опухоль 7*5*5 см, в теменно-затылочной области с кистой до 15 мм. Границы четкие.
Топический диагноз.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, общего неврологического статуса, данных дополнительного обследования больной, выставляется диагноз: опухоль левой затылочной доли головного мозга симптом ВЧГ.
На основании результатов дополнительных методов исследования, а также жалоб больной: на приступообразную головную боль, однократный приступ с потерей сознания и генерализованными тоническими судорогами, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена нервная система. Принимая во внимание анамнез заболевания и топический диагноз и данные дополнительных методов обследования (гипостезия справа, снижения тонуса и силы мышц справа, снижение угла зрения), можно поставить клинический диагноз: опухоль левой затылочной доли головного мозга, ВЧГ.
Оперативное лечение.
Протокол операции:
Удаление кистозной опухоли затылочной доли слева. Костно-пластическая трепанация черепа в левой затылочной области.
Медикаментозное лечение.
Sol. NaCl 0,9% 1200ml,
Раствор Рингера 400 ml
Эуфиллин 10,0 в/в
Дексаметазон 8мг в/в
Перфалган 100 ml в/в
Анальгин 2,0 в/в
Азаран 1,0
РЕКОМЕНДАЦИИ.
Соблюдение режима сна, физической нагрузки.
уменьшение эмоциональной нагрузки.
наблюдение невропатолога по месту жительства.
регулярное курсовое лечение.
Санаторно-курортное лечение
ПРОГНОЗ.
В отношении жизни благоприятный, при соблюдение лечения, рекомендаций, направленных на симптоматическую терапию. В полном выздоровлении прогноз благоприятный при отсутствии осложнений.
Дневник:
04.05.08
На момент осмотра состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, нарушений интеллекта и памяти нет. В контакт вступает охотно. Состояние близко к удовлетворительному. Жалобы на утреннюю головную боль. Спала хорошо. В сознании. Лицо симмтерично. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Движения в плоскостях сохранены. Передвигается самостоятельно. Температура в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/80 мм рт ст. Судорог не было, лечение получает.
05.05.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Приступов тиков не было. Настроение ровное, сон полноценный. Проведено исследование неврологического статуса. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
06.05.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Судорог не было. Настроение хорошее, сон без отклонений. Субъективно ощущает себя лучше. Изменений неврологического статуса нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Лечение:
Охранительный щадящий режим, четкий режим дня, исключение дополнительных физических и эмоциональных нагрузок.
противоэпилептические препараты: конвулекс
транквилизаторы: седуксен
витамины группы В
физиотерапия
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1984.
2. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1989.
3. Гусев Е.И. и др. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптомы и синдромы. Энциклопедический словарь – справочник в трех томах. Под ред.А.Н. Смирнова. Справочная библиотека врача. Вып.10. – М.: КАППА, 1994.