Процесс разработки рекомендаций
Весь медицинский персонал, включая консультантов, штат научных сотрудников и дежурных врачей (работающих ночью), должен быть, утвержден для практической работы в госпитале. Это продиктовано уставными госпитальными нормами и инструкциями СКАТ.
Процесс разработки рекомендаций начинается с их рассмотрения заведующим отделения. В некоторых госпиталях имеются совещательные комитеты отделений, которые помогают руководителю в оценке персонала. Критерии назначения на должность включают учет различных характеристик кандидата, особенно прохождение резидентуры и его дисциплинированность. Обычно требуется заключение либо Совета, либо резидентуры, но может быть принята и эквивалентная характеристика. Например, отсутствие заключения о проживании врача в районе расположения госпиталя, оказывающего неотложную помощь, может компенсироваться наличием у претендента достаточного практического опыта, владения современными методами поддержания сердечной деятельности при реанимации и знания современных методов оказания помощи при травме, что позволит ему стать сотрудником отделения неотложной помощи.
Госпиталь не может допускать дискриминации в отношении пола, расы, национальности, вероисповедания или возраста, если только это не представлено как "право" на обеспечение помощи в определенном отделении; здесь могут существовать свои ограничения. Наличие определенных физических недостатков может использоваться для отказа в работе, если эти недостатки ограничивают способность врача к практической работе.
Отделение может дать заключение о том, что знающий и опытный врач не требуется ОНП, поскольку в штате достаточно врачей, способных обеспечить необходимое лечение имеющихся пациентов. Кроме того, врачу, не обладающему значительным дополнительным мастерством, может быть отказано в назначении на должность. При наличии такого мастерства претендент имеет больше прав, чем отделение или госпиталь.
Критерии оценки претендентов и предъявляемые к ним требования для зачисления в штат госпиталя должны быть разработаны заранее каждым отделением и утверждены Медицинским советом и Советом директоров госпиталей. Рекомендация отделения кандидату (положительная или отрицательная) направляется в госпитальный рекомендательный комитет, обычно составляется представителями всех госпитальных отделений. Рекомендательный комитет, рассмотрев рекомендацию отделения, может вернуть ее для уточнения, отвергнуть или одобрить ее. Рекомендации этого комитета далее поступают в медицинский исполнительный комитет (Медицинский совет), где они также проходят три рассмотрения.
Рекомендации Медицинского совета направляются в Совет директоров для их утверждения. Официальное назначение на должность происходит при одобрении Совета директоров и сотрудников. В уставах многих госпиталей существуют положения, допускающие временное включение врача в штат отделения на 3-месячный срок (или меньше) в том случае, когда имеется поддержка руководителя данного отделения и президента совета медицинского персонала. СКАГ не разрешает повторных назначений на основании временного приема на работу.
Повторное назначение также является процедурой, соответствующей уставным положениям госпиталя. СКАГ требует наличия критериев такого назначения и их беспристрастного выполнения. Критерии обычно основываются на требованиях госпиталя. Критерии для повторного назначения специалиста частично совпадают. Некоторые отделения и госпитали устанавливают дополнительные критерии приема на работу.
Процедура как первичного, так и повторного назначения предусматривает различные методы "соответствующего ведения процесса". При этом требуется уведомление кандидата об отказе с соблюдением такта и предоставлением ему права быть выслушанным незаинтересованными представителями госпиталя. Некоторые госпитали даже допускают присутствие при этом юриста.
Организация оказания неотложной помощи
Несмотря на 20 лет прогресса в области неотложной медицины, ОНП имеются не во всех госпиталях. В некоторых госпиталях неотложную медицинскую помощь по различным причинам оказывают в непрофильном отделении. В ряде учебных госпиталей образец организации ОНП просто адаптирован к медицинской школе-филиалу, а само отделение по существу не создано, несмотря на академическую принадлежность учреждения.
Руководящие установки СКАГ не требуют обязательного создания отделения неотложной помощи, если только в госпитале не возникает достаточно сложных ситуаций в связи с отсутствием специализированного отделения.
В небольших лечебных учреждениях может быть создан многопрофильный комитет, состоящий из медицинских и административных работников, который разрабатывает рекомендаций по управлению и организации деятельности, связанной с неотложной медицинской помощью.
Если в лечебном учреждении организуется специализированное отделение, то служба неотложной помощи имеет право в лице своего руководителя быть представленной в Совете по здравоохранению.
Специфических требований комитета к отделению не существует, хотя в больших ОНП могут создаваться различные комитеты для реализации своей деятельности. Типичными комитетами могут быть:
1) консультативный комитет отделения;
2) комитет гарантии качества;
3) комитет по разрешению уникальных и единовременных задач.
Там, где имеется резидентура, ее комитет может давать интервью, проводить выборы резидентов и составлять рекомендации по программе резидентуры для директора.
Комплексному отделению с более сложной структурой может потребоваться несколько координаторов (или ассоциированных шефов) для контроля за определенной деятельностью отделений. Структура организации основана на децентрализации сестринской работы; при этом средний медицинский персонал отчитывается о своей деятельности перед заведующим отделения.
Мы полагаем, что отделение лучше всего управляется одним руководителем, отвечающим за всю его деятельность. В некоторых случаях это включает наблюдение за функционированием общественных работников, добровольцев и работников транспорта. Основой эффективного и хорошо осознанного руководства отделением является унифицированное управление тремя решающими областями ОНП:
1) медицинским обеспечением;
2) обслуживанием больных;
3) регистрацией.
Администрация госпиталя и заведующий ОНП должны изучать коллизии, возникающие у работников регистратуры с посетителями. Неверно полагать, что только медицинский персонал (врачи и сестры) влияет на удовлетворение запросов пациентов.
У обеих сторон имеются свои аргументы относительно отчетов сестринского персонала отделения неотложной помощи своему руководителю. Мы придерживаемся того мнения, что это обеспечивает определенную преемственность оказания медицинской помощи, упрощает управление и учет и унифицирует подход к лечению больных. Справедливый руководитель ОНП, однако, признает, что только сестры могут определить стандарты ухода за больными, и соответственно направляет активность обслуживающего персонала на работу сестер в клинике.
Критерии удовлетворительной оценки работы медицинского учреждения:
Госпиталь
Посещаемость производственных собраний (более 50%).
Удовлетворительное ведение медицинской документации.
Выполнение соответствующих требований.
Минимальное число госпитализаций.
Выполнение персоналом госпитальных требований (приказы, постановления).
Удовлетворительное обеспечение качества работы.
Постоянное повышение квалификации персонала.
Отделение
Посещаемость производственных собраний (более SO%).
Посещаемость семинарских занятий (более 50%).
Хорошее мнение о работе отделения ординаторов и студентов.
Выполнение требований обеспечения качества работы.
Пациенты удовлетворены работой отделения; минимальное количество жалоб.
Постоянное повышение квалификации персонала.
Полная аттестация персонала.
Гарантия качества
Ни одной другой области деятельности в последние годы не было уделено столько внимания, как гарантии качества лечения и ухода за больными. СКАГ требует перемен и, несомненно, будет продолжать такую политику в ближайшие годы.
Программы гарантии качества, основанные на клинических критериях или ориентировочных признаках, имеют ряд положительных сторон. Прежде всего, они должны способствовать улучшению и контролю проводимого лечения. Во-вторых, они служат основой продолжения образовательных программ для врачей, сестринского и парамедицинского персонала. Проверка с целью определения адекватности документации может носить не только образовательный характер. Большое значение имеет и проведение аттестации персонала, что также способствует улучшению лечения больных.
Общий процесс повышения гарантии качества лечения включает следующее:
1) идентификацию потенциальных или реальных проблем;
2) разработку критериев оценки лечения;
3) рецензирование введенных критериев;
4) определение масштабов проблемы;
5) осуществление обратной связи и реализацию политики устранения или исправления проблемы;
6) повторное рассмотрение с использованием тех же критериев для одобрения или внесения изменений.
Определение потенциальных клинических проблем, заслуживающих особого рассмотрения, может проводиться путем идентификации клинических параметров, часто встречающихся в отделении. Одним из способов является рассмотрение 10 наиболее частых диагнозов с последующим выбором параметров из этого списка. Критерии устанавливаются на основании учета оказанной помощи и ее объема. Персонал отделения должен утвердить эти критерии. Затем рассматриваются соответствующие документы в соответствии с этими критериями. Необходимая информация должна быть предоставлена организатору здравоохранения в отношении критериев, отклоняющихся от принятых норм; это следует сделать быстро, чтобы можно было оперативно произвести необходимые исправления.