Эндокринные нарушения у детей
При эндокринных нарушениях половых желез у детей врач встречается с тремя группами заболеваний, причиной которых являются гипо- и гиперфункция гонад, нарушения сроков их развития, а также заболевания, связанные с дисфункцией (или, правильнее, с ДМ-стенезией) гонад. Каждая из этих групп имеет свои особенности диагностики, клиники и лечения. Но эндокринология располагает уже определенными научными достижениями, которые позволяют улучшить диагностику и в особенности эффективность лечебно-профилактической помощи детям.
Значительно изменились взгляды на регуляцию полового развития. В ней практически взаимодействуют все органы и системы организма. Но определяющую роль играет система гипоталамус — гипофиз — надпочечники — гонады (при контролирующем воздействии центральной нервной системы).
Механизм обратной связи является основным моментом взаимодействия звеньев этой системы. Повышенное содержание половых стероидов в крови оказывает тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизариую систему, а при снижении функции периферической гонады происходит активация гипоталамуса (и, следовательно, повышение секреции рилизинг-гормонов) и гипофиза (с повышением секреции гонадотропииов). Этот механизм меняется на протяжении всего развития ребенка — от первых дней жизни до полной половой зрелости.
В последние годы на основании использования, радиоиммунных методов определения гормонов удалось установить, что в течение всего детства у ребенка бывает два критических периода: младенческий и пубертатный. У детей в возрасте от шести до восьми лет наблюдается скачкообразный подъем количества андрогенов надпочечникового происхождения.
Началом пубертатного периода у мальчиков принято считать в среднем одиннадцать с половиной лет, хотя в норме эти границы могут колебаться от десяти до пятнадцати лет. Пубертатный период у девочек наступает несколько раньше, примерно на полтора года.
Гипогонадизм у мальчиков может быть первичным (недостаточная функция тестикул) и вторичным (нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции).
Диагностика первичного гипогонадизма не представляет больших трудностей. Он — чаще всего следствие внутриутробного поражения тестикулярной ткани вплоть до ее аплазии. Его причиной могут быть также инфекции, поражающие тестикулярную ткань (например, эпидемический паротит). К первичному гипогонадизму относят и синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание, обусловленное патологией одного из хромосомных наборов и характеризующееся гиалинизацией семенных канальцев с нарушением в них сперматогенеза. Первичный гипогонадизм часто сочетается с двусторонним крипторхизмом.
Диагноз вторичного гипогонадизма более сложен: надо не только определить уровень содержания половых гормонов в крови, но и провести ряд функциональных проб с применением рилизинг-гормонов, стимулирующих гонадотропные гормоны гипофиза, а также антиандрогенов и антиэстрогенов.
Лечение сводится к заместительной терапии синтетическими аналогами тестостерона (при первичном гипогонадизме) и к стимулирующей терапии, хориогонином (при вторичном). Лечить синтетическими аналогами тестостерона можно только тех пациентов, которым уже исполнилось четырнадцать-пятнадцать лет (то есть когда линейный рост достигает достаточных границ). Терапия хориогонином не имеет возрастных ограничений. Гипогонадизм у девочек встречается реже, но он нередко сопровождает такие заболевания, как синдром Шерешевского—Тернера, церебрально-гипофизарный нанизм и субнанизм, наблюдается и при ряде эндокринных нарушений (сахарный диабет, диффузный токсический зоб), а также при врожденных пороках сердца и некоторых других видах патологии.
Крипторхизм не рассматривается сейчас как проблема только хирургическая. Ныне лечение крипторхизма успешно осуществляется путем внутримышечных инъекций выпускаемого нашей медицинской промышленностью хор ионического гонадотропина дозой от 500 до 1500 единиц.
Врожденный анорхизм встречается редко. Этиология этой патологии неизвестна. Лечение требует строгого индивидуального подхода с учетом степени недоразвития гениталий и чувствительности к андрогенам. В некоторых случаях приходится ставить вопрос о смене половой принадлежности.
Проводимые попытки пересадки тестикул не оправдали ожидаемых результатов и, видимо, пока неперспективны.
В последние годы довольно полно изучен вопрос о преждевременном половом развитии у детей. Такое развитие, то есть появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет, является синдромом, указывающим на наличие определенных нарушений в регуляции механизмов полового развития. Причины этого могут быть самые разные: опухоли тестикул или яичников, дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром), опухоль шишковидной железы и другие церебральные опухоли, нарушения в центральной нервной системе, связанные с внутриутробной патологией, родовой травмой, нейроинфекции и некоторые другие. В ранней диагностике опухолей в центральной нервной системе (эпифаза и др.) исключительно важное место занимает компьютерная томография. И все же задача успешного лечения преждевременного полового развития остается в ряде случаев еще нерешенной.
Наиболее сложной остается проблема дисгенезий гонад — патология, связанная с нарушением половой дифференцировки. Такие нозологические формы, как тестикулярная феминизация, овотестис, неполная маскулинизация и ряд других, крайне сложны в клинической интерпретаций.
Все случаи нарушения половой дифференцировки требуют комплексных методов исследования в специальном стационаре, где необходима компетенция ряда специалистов, в том числе генетиков.
Природные регуляторы — лекарства будущего
В ходе эволюции живой природы в течение миллиардов лет образовались регуляторные системы организма — генетическая, эндокринная, иммунная, нервная и др. Они функционируют с помощью различных химических соединений — переносчиков информации. Это особые молекулы, являющиеся продуктами метаболизма клеток, которые в результате процессов селекции па молекулярном уровне в ходе эволюции приобрели значение сигналов — индукторов (или репрессоров) различных биохимических реакций.
Среди биорегуляторов различных типов особое место занимают пептидные и белковые гормоны. Гормоны образуются в железах внутренней секреции, переносятся по организму кровеносным потоком и регулируют все виды обмена веществ, рост, дифференциацию тканей и органов, половое созревание и размножение, работу центральной нервной системы и памяти, иммунные реакции и множество других физиологических процессов. Наряду с гормонами желез внутренней секреции не менее существенное значение имеют так называемые тканевые гормоны, или кинины, для которых нет строго локализованных мест образования в организме — они -формируются в точках, где их регулирующее влияние в данный момент необходимо. Кинины в тканях распространяются преимущественно путем диффузии и обычно действуют вблизи места своего образования. Свои регуляторные функции пептидные биорегуляторы в большинстве случаев выполняют, действуя на участки клеточкой мембраны, на расположенные в них ферментные системы и другие функционально активные белково-липидные комплексы. Клеточные мембраны по своим функциям являются как бы панелью управления внутриклеточными биохимическими процессами, а пептидные биорегуляторы — своеобразными ее рычагами.
Исследование механизмов действия пептидных биорегуляторов имеет не только большое теоретическое значение для понимания процессов жизнедеятельности клеток и организма, но и огромную практическую важность для медицины и сельского хозяйства, в особенности животноводства. Нарушение деятельности эндокринных желез и других пептидных биорегуляторов приводит к резким изменениям обмена веществ, что, в свою очередь, является причиной серьезных заболеваний. Уже сегодня пептидно-белковые биорегуляторы находят широкое применение в медицине, например, гормон поджелудочной железы инсулин — для предотвращения сахарного диабета, гормон гипофиза кортикотропин — для предотвращения различных воспалительных процессов, гормон окситоцин — для стимуляции родовой деятельности и т. д. Тканевый гормон ангиотензин используется для повышения кровяного давления и предотвращения шоковых состояний. В сельском хозяйстве гормоны применяют не только при лечении животных, они помогают регулировать их рост и продуктивность.
Ценными свойствами природных биорегуляторов являются их способность давать эффект в весьма низких концентрациях, измеряющихся в сотых или тысячных долях миллиграмма, высокая специфичность и селективность действия. Препарат не накапливается в организме, малотоксичен. Не обладают токсичностью и продукты метаболизма природных биорегуляторов. Продуктами распада пептидных биорегуляторов в организме являются те же аминокислоты, которые образуются при расщеплении пищевых белков.
Однако природные биорегуляторы имеют и ряд серьезных недостатков. И главный из них — кратковременность действия. Пептидные гормоны в организме быстро расщепляются протеолитическими ферментами — период полураспада измеряется в среднем лишь десятками секунд. Это их свойство, столь необходимое для обеспечения гибкости регулирования в живом организме, превращается в серьезную помеху, когда речь идет о применении этих препаратов в медицине или животноводстве: ведь нельзя делать инъекции препарата каждую минуту. Поэтому при исследовании механизма действия, путей метаболизма и принципов организации молекул пептидных биорегуляторов нужно было сосредоточить внимание на выяснении закономерностей, которые позволили бы целенаправленно изменить химическую структуру природных биорегуляторов и создать препарат, лишенный указанных недостатков. Теоретически и практически важные результаты, являющиеся итогом работы 25 лет, получены в институте органического синтеза — одном из ведущих научных центров страны по изысканию новых типов биологически активных соединений и созданию на их базе лекарственных препаратов. Изучение учеными института принципов переноса информации в живой природе привело к раскрытию новых закономерностей организации молекул пептидных биорегуляторов. Полученные данные позволяют целенаправленно конструировать и синтезировать новые аналоги природных гормонов и кининов, селективная способность которых выше, а продолжительность действия в живых организмах на несколько порядков больше, чем у природных прототипов.