БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи"
МИНСК, 2008
У 5-20% больных, подвергшихся операции по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отдаленные сроки могут возникнуть различные болезненные проявления, которые принято обозначать терминами «синдромы оперированного желудка», «болезни оперированного желудка», «постгастрэктомические синдромы», «постваготомические синдромы» и др. Эти термины не совсем точны, так как иногда симптомы в отдаленные сроки являются проявлением основного заболевания, не излеченного произведенной операцией. По всей вероятности, болезни оперированного желудка чаще развиваются преимущественно у предрасположенных к ним больных, страдающих нейровегетативными и нейропсихическими расстройствами. Главными причинами болезней оперированного желудка являются ошибки в показаниях к применению того или иного вида хирургического пособия, недостаточный объем операции и те или иные дефекты оперативной техники при ее выполнении. Принимая решение о необходимости операции и выполняя ее, врач всегда должен помнить о возможности поздних послеоперационных осложнений.
Пострезекционные (постгастрэктомические) синдромы могут возникать у больных, перенесших операции и по поводу рака желудка, но они реже привлекают внимание, так как у таких больных главным считается излечение от смертельного заболевания, а те из оперированных, которые выживают, зачастую не придают значения умеренно выраженным функциональным расстройствам.
Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка
Показания к операции при хронической язве желудка следующие: 1) подозрение на злокачественную опухоль; 2) неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 нед; 3) частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее одного года; 4) осложнения язвы (перфорация, пенетрация и рубцовый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).
При язве желудка выполняются следующие операции: 1) резекция дистальной части желудка (не менее 2/3) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот-II, как правило, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.
При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.
При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (Ш тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.
Показания к операции при дуоденальной язве: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, причем наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет. Решение о необходимости операции принимается врачом и больным после детального анализа клинической ситуации с учетом степени страдания больного и определения пользы и возможного риска хирургического вмешательства; 2)осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).
При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции.
1. Дистальная резекция не менее 2/3 желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Некоторые хирурги при анатомических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным и в данном случае заканчивать резекцию гастродуоденоанастомозом по способу Бильрот-I. При дистальной резекции желудка удаляются антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т. е. париетальных (обкладонных) клеток. В большинстве случаев изъязвленная часть луковицы двенадцатиперстной кишки удалима или же при формировании культи Двенадцатиперстной кишки оставляемое insitu дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть неблагоразумной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой кн. В таких ситуациях показана, прежде всего, ваготомия с дренирующей операцией, а также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру, При этом язву оставляют в культе двенадцатиперстной кишки, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антралъного отдела до привратника и ушивают культю. Иссечение слизистой обязательно, так как удаляется источник продукции гастрина и потенциальная причина язвообразования в культе желудка и зоне анастомоза. Резекция на выключение обычно завершается по способу Гофмейстера-Финстерера. Язва, оставленная на месте, обычно быстро заживает. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки «резекция па выключение» крайне нежелательна и, во всяком случае, должна сопровождаться ушиванием язвенного дефекта.
2. Органосохраняющие операции:
а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией состоит в пересечении или резекции 1-2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, в том числе волокна нервов Латарже, что приводит к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Кроме того, при стволовой ваготомии происходит нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов. Поэтому стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией применяется преимущественно в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение);
б) селективная ваготомия заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей. Теоретически эта операция имеет преимущества перед стволовой ваготомией, так как наступает парасимпатическая денервация только желудка и сохраняется иннервация других внутренних органов, однако клинически ее преимущества не доказаны;
в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- B пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Датарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;
г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бпльрот-I, Бильрот-II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.
Как уже упоминалось, во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная ваготомия дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле и гастроэнтероанастомоз.
При пилоропластике по Гейнеке-Микуличу производится продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением пилорического жома длиной около 8 см и последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении. Этот метод показан при отсутствии грубых морфологических изменений в области двенадцатиперстной кишки.
При пилоропластике по Финнею переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывается анастомоз по способу «бок в бок» между препидорической частью желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки.
При гастродуоденоанастомозе по Жабуле производятся продольные разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке без рассечения пилоруса и между ними формируется боковой анастомоз. Пилоропластика по Финнею или Жабуле показана преимущественно при рубцовоязвенном пилородуоденальном стенозе двенадцатиперстной кишки.
При гастроэнтероанастомозе накладывается соустье между Желудком и тощей кишкой позади ободочной кишки. Эта дренирующая операция показана при выраженной деформации, воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и при низко расположенной язве.
Все типы ваготомий приводят к исключению прямой парасимпатической стимуляции обкладочных клеток и снижению их чувствительности к гастрину.