Реферат
Тема: ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Содержание:
1. Введение в анестезию
2. Вводная анестезия
3. Поддержание анестезии
4. Выведение из анестезии
1. Введение в анестезию
Введение в анестезию является чрезвычайно ответственным этапом работы анестезиолога, нередко выявляющим недостатки работы врача с больным на предыдущих этапах, организационные дефекты, методические и технические погрешности и ошибки обеспечения анестезии, тактические ошибки, заключающиеся в неправильном выборе анестезиологом методов и средств анестезии.
На данном этапе могут также впервые проявиться неожиданные, необычные реакции больного на вводимые медикаменты. В связи с этим до начала вводной анестезии анестезиолог должен выполнить следующие обязательные мероприятия.
До начала работы с больным, т.е. до поступления его в операционную, предоперационную или другое помещение, специально оснащенное и предназначенное для проведения вводной анестезии, анестезиолог обязан лично убедиться в наличии набора инструментов, аппаратов и других технических средств, используемых при анестезии, их правильном функционировании. Необходимо проверить исправность ларингоскопа, наличие набора интубационных трубок, отсасывающего аппарата и катетеров к нему, надежность соединительных элементов между маской, трубкой и наркозно-дыхательным аппаратом, герметизм дыхательной системы аппарата, правильность функционирования клапанов вдоха и выдоха, сброса давления, правильность подключения шлангов кислорода и закиси азота, заполнение адсорбера свежим адсорбентом. Перед началом работы проверяют также наличие запаса кислорода в баллоне или централизованной кислородной станции, так как по современным требованиям не допускается нахождение основного или резервного баллона кислорода в операционной, предоперационной и других помещениях, где находятся медицинские работники и больные.
Учитывая возможность неожиданного прекращения подачи кислорода в наркозно-дыхательный аппарат при проведении анестезии, анестезиолог обязан предусмотреть возможность поддержания вентиляции легких в подобной критической ситуации. Если в операционной отсутствует система подачи сжатого воздуха, то можно использовать дыхательный мешок типа «Амбу» или другой портативный респиратор. Хотя перебои подачи кислорода при использовании централизованных систем могут произойти по независящим от анестезиолога причинам, он ответствен за состояние больного в периоде неисправности системы. В случае несвоевременного обнаружения анестезиологом прекращения подачи кислорода и поступления в аппарат чистой закиси азота юридическую ответственность за последствия гипоксии несет анестезиолог.
Перед введением миорелаксантов должна быть подготовлена система для ИВЛ с помощью маски и дыхательной системы аппарата. Она применяется при неосложненном течении вводной анестезии, а также, если невозможно, выполнить интубацию трахеи. Проверяют плотность прилегания маски к лицу больного, герметизм системы.
На случай неэффективности масочной вентиляции при невозможности интубации следует подготовить аварийный набор: систему для инсуффляционной или ипжекционной подачи кислорода к дыхательным путям через катетер, вводимый через нос, или толстую иглу, вводимую путем пункции в трахею, трахеостомического набора, фиброоптического ларингобронхоскопа.
Анестезиолог должен подготовить набор медикаментов для анестезии, предусмотреть наличие средств, необходимых в случае развития осложнений. Препараты для вводной анестезии и поддержания анестезии набирает в шприцы или инфузионные устройства анестезиолог или другой медицинский работник под его непосредственным наблюдением. Шприцы и другие емкости, содержащие медикаменты, обязательно маркируют: на этикетке указывают препарат и его количество.
Если предполагается, что во время операции может возникнуть необходимость в гемотрансфузии, то анестезиолог должен убедиться в выделении из состава анестезиологического, хирургического или другого отделения врача, назначаемого для проведения переливания крови.
Следует привести в рабочее состояние аппаратуру для мониторного наблюдения за различными функциями организма. Как минимум надо обеспечить мониторирование ЭКГ у больных с высокими степенями риска, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аритмиях.
После выполнения перечисленных мероприятий больного транспортируют (после премедикации — обязательно на каталке) в операционную или в помещение, где проводят вводную анестезию. Непосредственно перед ее началом анестезиолог должен оценить состояние больного, достаточность премедикации, состояние гемодинамики и дыхания, выполнение назначений по подготовке больного к анестезии. С больным следует провести краткую беседу о порядке выполнения необходимых действий и манипуляций, поведения его при них. Если анестезиолог не осматривал больного предварительно, то он выясняет общий и аллергологический анамнез, проводит физикальное обследование больного, заполняет паспортную часть карты течения и ведения анестезии и операции. Поскольку такая карта не является официальным документом, в дальнейшем делают запись в истории болезни.
При большинстве видов анестезии целесообразно выполнить венепункцию и наладить капельную инфузию какого-либо раствора. Предпочтение должно быть отдано той инфузионной среде, которая показана больному при операционной корригирующей инфузионной терапии. Если больной не нуждается в такой коррекции, то вводят смесь 5% раствора глюкозы с полиионным раствором типа раствора Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания венозного пути на случай необходимости введения медикаментов. В отсутствие показаний к инфузиям вводить медикаменты внутривенно можно через специальные иглы или другие приспособления для многократных инъекций.
Напомним, что в экстренных ситуациях анестезиолог должен лично (или другое лицо под его непосредственным наблюдением) опорожнить желудок больного с помощью достаточно толстого зонда. Следует помнить, что невыполнение этого мероприятия в случае развития такого тяжелейшего осложнения, как рвота (регургитация) с аспирацией желудочного содержимого, имеющего фатальные последствия, расценивается юридически как проявление халатности при выполнении врачом своих обязанностей.
У больных с нарушениями волемических параметров, состава плазмы или крови перед анестезией необходимо провести корригирующую инфузионную терапию. Особенно важно сделать это в экстренных обстоятельствах. Однако следует помнить, что задержка операции, вызванная подготовкой к ней, может привести к неблагоприятным последствиям с точки зрения течения хирургического заболевания. Инфузионная терапия не должна быть причиной задержки экстренной операции.
2. Вводная анестезия
Вводная анестезия может быть осуществлена введением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.
Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — прежде всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответствующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий достаточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высокотехнологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рассмотрены в III части руководства.
Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свидетельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуровыми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом. По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и осложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии.
К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, можно привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Следует:
1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;
2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или вводную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изменений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интубации, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладающий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;