Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозависимость соматических и психических функций при заболеваниях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвалидами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка.
Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничивается психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию.
Нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения.
Развитие речи в значительной степени определяет ее мотивация. Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важнейших предпосылок для появления первого осмысленного слова.
У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития — длительным пребыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса.
Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности приводят к задержке речевого развития, которая характеризуется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики и грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходными понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен.
Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, задания учителей выполняют только в письменной форме.
Задержка формирования фонетической стороны речи у данной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) развитие заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов — возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей.
Выделяются две группы детей с нарушением звукопроизношения.
I группа — дети с так называемой квакающей речью. Квакающая речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох, неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходимое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или согласный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, челюстей. По мнению гигиениста-физиолога П.Ф. Лесгафта, все, что упражняется, — развивается, все, что не упражняется, — атрофируется от бездействия. Именно этим физиологическим законом можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, нижней челюсти, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении имеет квакающий призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с по артикуляции звуки п, т, к являются единственно доступными для ребенка. Они образуются мгновенным сокращением мышц языка с таким же мгновенным последующим их расслаблением. Но артикуляция этих детей при произнесении п и т отличается недостаточно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струей воздуха, поэтому звучание их слабое.
Отрывистый, квакающий характер речи обусловлен отсутствием вокализации и напряжением корня языка при артикуляции звука к, при этом преграда в ротовой полости образуется выгибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка.
Акустические признаки квакающей речи — речь монотонная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окружающих, неприятная на слух. Нет консонизации — вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные п и п', т и т' и заднеязычные к и к'; нет назализации — не звучат носовые согласные; нет вокализации — не звучат гласные.
Таким образом, механизм квакающей речи объясняется нарушением координации и взаимодействия артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата в специфических условиях — при выключении естественного дыхания, точной и четкой артикуляции и отсутствии звучного голоса. Квакающая речь возникает обычно у детей младшего возраста в период формирования речи, поэтому она задерживает развитие фонетической стороны речи и подчас остается единственным средством общения ребенка и в школьные годы, после деканюляции. В этом случае коррекционная работа особенно сложна, поскольку уже прочно сложился патологический рефлекс голосообразования.
II группа — дети со сложной дислалией. Отмечается задержка формирования фонетической стороны речи на фоне астенического синдрома. Чаще всего у этих детей наблюдается отсутствие озвончения, сигматизм свистящих и шипящих, ротацизм, ламбдацизм.
Таким образом, хронические заболевания гортани подчас приводят к стойкому нарушению артикуляции и звукопроизношения, задержке общего речевого развития у этих детей.
Дыхание в покое и при речи у детей с заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, связанных со спецификой заболевания — нарушением режима дыхания в верхнем отделе дыхательного тракта и явлениями кислородной недостаточности (гипоксии).
Причина нарушения внешнего дыхания у трахеотомированных больных — «выключение верхних дыхательных путей из акта дыхания вызывает выключение зоны, в которой возникает начальный рефлекс. Этот рефлекс поддерживает деятельность дыхательного центра на определенной высоте. Выключение зоны в свою очередь вызывает дальнейшее нарушение нервной регуляции акта дыхания. На изменение частоты дыхательного ритма (учащение в первые дни после операции и снижение частоты дыхания в последующие) влияют также импульсы, исходящие из коры мозга».
При выключении естественных путей дыхания (при трахеотомии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса, что вызывает изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных больных дыхание чаще смешанное — через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути — нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное — ключичное, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко укорочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания.
Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох короткий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напрягаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напряжение связано с неорганизованным речевым дыханием и фонацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха.
Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотомированных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстройства фонационного дыхания.
Нарушение полноценности функции голосовых складок, речевого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования, а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса.
Наблюдаются два вида нарушений голосовой функции при органических заболеваниях гортани — афония и дисфония. При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внятности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне, ни при плаче).
Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и тембра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонатора и его координации с дыхательным аппаратом. Работа периферической части речедвигательного анализатора подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.