Практичне значення одержаних результатів.
Практична значимість результатів дисертаційного дослідження полягає у:
- визначенні клінічних та параклінічних діагностичних особливостей у хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді, в залежності від переважання ураження каротидного чи вертебро-базиляного басейну;
- розробці терапевтичних заходів, які в умовах амбулаторного нагляду сприяють підвищенню ефективності лікування хворих з цереброваскулярними порушеннями в клімактеричному періоді.
Результати дослідження впроваджено у роботу неврологічного та гінекологічного кабінетів поліклініки сімейного лікаря „Русанівка”, у роботу неврологічного відділення КМКЛ №9 м.Києва, у навчальний процес кафедри неврології №1 НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено відповідними актами.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. На підставі проведеного патентного інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури автором самостійно визначено актуальність теми роботи, мету і завдання; розроблено методологію та етапи проведення клініко-параклінічних досліджень, проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів та оцінка результатів клініко-лабораторного та клініко-інструментального обстеження. Самостійно проведена статистична обробка та інтерпретація отриманих результатів, підготовка статей, формулювання основних положень і висновків, оформлення дисертаційної роботи і автореферату.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин” (Запоріжжя, 2004 р.); ХІІ міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 статей у наукових фахових журналах та збірниках наукових праць, з них 6– у виданнях, які рекомендовані ВАК України, з них 1 – одноосібно, 1 тези.
Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту та містить вступ, огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 3 розділи власних спостережень, а також аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаної літератури містить 243 джерела, з них 126 - кирилицею, 117 латиницею. Робота ілюстрована 10 малюнками та 12 таблицями.
Матеріал і методи дослідження. За результатами скринінгового обстеження хворих в КМКЛ №9, в поліклініці сімейного лікаря “Русанівка”, було відібрано для подальшого детального клінічного та лабораторно-інструментального дослідження 108 жінок у віці від 38 до 62 років в клімактеричному періоді.
Обрання саме такої вікової групи хворих обумовлено тим, що в цей період з’являються прояви загально біологічного процесу гормональної перебудови у вигляді ознак естрогенної недостатності. Відповідно до завдань дослідження обстежені хворі були розподілені на 2 групи: 1 група – з дисфункцією нервової системи – 78 жінок, 2 група - без дисфункції нервової системи - 30 жінок (контрольна група).
Після першої частини дослідження, яка включала всі етапи клініко-параклінічного обстеження, були виявлені зв’язки між клінічними проявами та переважанням ураження відповідних судинних басейнів. Тому пацієнтки основної групи за даними параклінічних методів дослідження були розподілені на дві підгрупи (по 39 чол.): Іа – з проявами ураження каротидного басейну, Іб – з переважанням ураження вертебро-базилярного басейну. Контрольну групу склали 30 хворих з естрогендефіцитом та без проявів ураження нервової системи.
З метою підтвердження діагнозу та розробки раціональної терапії і визначення критеріїв її ефективності проводилось комплексне обстеження, яке включало:
1) клініко-неврологічне обстеження (проводилось за загальноприйнятою методикою)
2) дослідження вегетативного статусу (із застосуванням анкет двох типів: «Запитальник для виявлення ознак вегетативних змін», заповнюваний обстежуваним, і «Схема дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень», що заповнюється дослідником, та оцінкою об’єктивних вегетативних показників (вегетативного індексу Кердо та око-серцевого рефлексу Ашнера-Даніні);
3) нейропсихологічне дослідження (визначення особової та реактивної тривожності із застосуванням шкали самооцінки Ч- Д. Спілбергера, модифікована Ю.Л. Ханіним, визначення вираженості депресії за шкалами Бека та Гамільтона, виявлення розладів уваги за допомогою методик оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунку по Крепеліну, методики Мюнстерберга, вивчення безпосереднього короткочасного, довготривалого, довільного і мимовільного запам'ятовування - тест "Запам'ятовування 10 слів", а також проведення психометричних тестів - короткого синдромального тесту (SKT) та коротка шкала оцінки когнітивного статусу (MiniMentalStateExamination – MMSE),
4) клініко-лабораторне обстеження (оцінка сироваткових рівнів гонадотропних та статевих гормонів для підтвердження естрогенного дефіциту),
5) клініко-інструментальне обстеження (ультразвукова доплерографія судин голови та шиї (Sonoline 450, Siemens), магнітно-резонансна томографія (Gyroscan - T 5, Philips),
Поряд з цим, всім жінкам було проведено обстеження лікарем гінекологом, гінекологом-ендокринологом з метою виявлення клімактеричних розладів та призначення за відповідними показниками комплексного лікування.
Статистичну обробку результатів клінічних та інструментальних методів дослідження проведено на персональному комп'ютері з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel 2003 таStatistila 6.0.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У клінічній картині хворих трьох груп визначалась поліморфність суб'єктивних відчуттів.
Проведений нами скринінг скарг, які найбільш часто зустрічаються представлений нижче (табл.1).
Як бачимо з наведеної таблиці, у хворих Іа групи відмічається певна спрямованість до появи скарг, пов’язаних з когнітивним дефіцитом (зниженням пам’яті, уваги), депресивним станом, а також наявністю головного болю, порушення сну, загальної втомлюваності, дратівливості, змін настрою, зниження статевого потягу. В Іб групі домінували запаморочення, шум у вухах, скарги, пов’язані з тривожними розладами, вегетативними ознаками переважання симпатичного тонусу (задишка, відчуття серцебиття, приливи жару до обличчя, пітливість).
Аналізуючи скарги хворих, нами було помічено, що в більшості випадків вони проявлялися та провокувалися на фоні психоемоційного (у 92,3%), або фізичного перенапруження (40,8%), пов’язані з розумовим навантаженням (у 68,7%), вживанням алкоголю, палінням (у 61,2%), зміною погодних умов (у 49,2%) та значно регресували після тривалого відпочинку.
Дослідження об’єктивних вегетативних показників виявило дисфункцію вегетативної нервової системи у всіх обстежених хворих. Для пацієнтів з Іб гр. характерними були ознаки переважання симпатичного тонусу ВНС, у порівнянні з Іа та контрольною групою. Дослідження вегетативного тонусу у хворих Іа групи виявило ознаки симпатикотонії у 11,3 %, парасимпатикотонії - у 20,8 %.
При дослідженні особової тривожності, яка є відносно стійкою базовою рисою особистості та ситуативної тривожності, яка проявляється при певних обставинах, були отримані наступні результати. У групі Іа – особова тривожість дорівнювала 49,4±0,9 балів, ситуативна тривожність відповідно 31,5±1,2 балів, у Іб групі – середні значення особової тривожності дорівнювали 50,1±1,1 балів, ситуативної тривожності 37,9±1,0 балів, а у ІІ групі – особова тривожність сягала значень 36,3±0,2 балів, ситуативна – 32,2±0,2 балів.
Отже, у хворих Іб групи показники особової та ситуативної тривожності достовірно перевищували такі у хворих Іа групи та ІІ групи (p<0,05).
Щодо результатів дослідження депресії у жінок визначених груп за шкалою депресії Бека, хворі Іа групи отримали 20,9±6,1 балів, Іб групи - 12,9±3,1 балів,
ІІ групи – 8,1±7,5 балів. За шкалою депресії Гамільтона результати розподілились відповідно: Іа група – 17,3±1,1 балів, Іб група - 12,2±2,2 балів, ІІ група – 10,2±1,3 балів. Такий розподіл показників вказує на достовірне переважання депресивних розладів у хворих Іа групи за вказаними шкалами (p<0,05).
Для виявлення розладів уваги у досліджуваного контингенту хворих використовували нейропсихологічні методики оцінки уваги по таблицях Шульте, рахунок по Крепеліну, методика Мюнстерберга.
У разі відшукування чисел за таблицями Шульте для 1-ї таблиці хворим Іа групи було потрібно в середньому 46,9±1,2 сек, Іб групи 44,6±1,3 сек, контрольної групи 26,4±0,7 сек, для 2-ї таблиці відповідно Іа – 68,3±1,5 сек, Іб - 65,9±1,3 сек, , контрольна - 45,6±1,2 сек. При відшукуванні чисел в 3-й таблиці Іа – 99,4±1,5 сек, Іб - 97,8±1,2 сек, контрольна - 73,9±1,2 сек, в 4-й таблиці - Іа – 140,1±3,5 сек, Іб - 137,2±3,2 сек, контрольна – 104,3±3,3 сек, в 5-й таблиці - Іа – 213,3±4,2 сек, Іб – 200,6±3,1 сек, контрольна – 147,2±2,7 сек. Результати дослідження свідчать про вірогідно нижчу швидкість сенсо-моторних реакцій у Іа групі у порівнянні з Іб та контрольною групами (p<0,05).
При проведенні дослідження з використанням рахунку по Крепеліну („100-7”) були отримані наступні результати: кількість помилок при виконанні рахунку в групі Іа 5,6±1, в групі 5 Іб 5,5±1,1, в контрольній – 4,7±1,3. Результати отримані в Іа та Іб групах достовірно відрізняються у порівнянні з контролем(p<0,05). Водночас вірогідних змін між показниками Іа та Іб груп не відмічалось
Для оцінки уваги в досліджуваних групах за методикою Мюнстерберга за кількістю помилок результати розподілились наступним чином: Іа - 7,3±3,2 помилок, Іб - 6,9±3,2 помилок, контрольна – 5,1±2,4 помилок. Отримані дані свідчать про страждання вибірковості уваги у хворих основних груп з достовірним збільшенням помилок у порівнянні з контрольною групою (p<0,05).