Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені на: міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сімейної медицини" (Житомир, 2003); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми сімейної медицини" (Тернопіль, 2004); 59-й міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених "Актуальні проблеми сучасної медицини" (Київ, 2005); конференції товариства інфекціоністів Вінницької області "Сучасні проблеми інфекційних захворювань у дітей та дорослих" (Вінниця, 2005 року); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України "Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб" (Тернопіль, 2005); VІІ з'їзді інфекціоністів України "Інфекційні хвороби – загальномедична проблема" (Миргород, 2006); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України "Хвороби печінки в практиці інфекціоніста" (Донецьк, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 в фахових журналах, затверджених ВАК України, з яких 2 самостійних, та 3 в збірниках матеріалів науково-практичних конференцій та з'їздів.
Об'єм та структура дисертації. Роботу виконано за загальноприйнятою формою на 168 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Основний напрямок, методологія та обсяг дослідження", 3-х розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Список використаних джерел включає 122 джерела вітчизняних та 125 зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 43 таблицями та 30 рисунками.
Методи дослідження і загальна характеристика обстежених хворих.
Було обстежено 366 хворих на ХГС, з ниx 223 (61%) чоловіки та 143 (39%) жінки, які склали основну групу дослідження. Середній вік обстежених становив 34,3±0,65 років. Всі обстежені були мешканцями Подільського регіону і перебували під наглядом у Вінницькому гепатологічному центрі протягом 2002-2007 рр. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб. За віковою та статевою приналежністю порівнювані групи були подібні. Матеріалом для дослідження були амбулаторні карти та історії хвороб пацієнтів з ХГС. Оцінка особливостей перебігу гепатиту проводилась у пацієнтів, які попередньо не отримували противірусної терапії.
Всі пацієнти були піддані комплексному обстеженню, що включало вивчення скарг, анамнезу життя та захворювання, епідеміологічного анамнезу, об'єктивне обстеження за загальновизнаними методиками, комплекс лабораторних (загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, молекулярно-генетичних), морфологічних та інструментальних досліджень. Суб'єктивні, об'єктивні дані, а також результати допоміжних досліджень зареєстровано в спеціально розробленій реєстраційній карті.
Діагноз ХГС був підтверджений виявленням в крові обстежених сумарних anti-HCV протягом шістьох місяців, ПЛР з визначенням наявності HCV-RNA (чутливість методу – >100 МО/мл) на тест-системах НПФ "ДНК-технология" (Росія). Генотипування HCV було проведено 366 хворим (100%) на тест-системах "Амплісенс" (Росія). Дослідження вірусного навантаження проведено 112 (30,6%) хворим (низьке вірусне навантаження – ≤800000 МО/мл, високе вірусне навантаження – >800000 МО/мл) на тест-системах НПФ "ДНК-Технология" (Росія). Для підтвердження хронічної стадії ГС було проведено визначення антитіл до структурних та неструктурних білків HCV: anti-HCVcor, anti-HCVNS3, anti-HCVNS4, anti-HCVNS5 – у 199 (54,4%) методом ІФА на тест-системах "Вектор Бест" (Росія), НПО "Диагностические системы" (Н. Новгород, Росія) та фірми Орженікс (Ізраїль) (Михайлов М.И., 2001).
Згідно з сучасною клініко-лабораторною класифікацією синдромів хронічних гепатитів оцінювались показники основних біохімічних синдромів – цитолізу, холестазу, печінково-клітинної недостатності (Громашевская Л.Л., 2001). Оцінка синдрому цитолізу включала в себе визначення активності трансаміназ в сироватці крові – АЛТ, АСТ та ЛДГ уніфікованими методами Райтмана-Френкеля (Меньшиков В.В., 1987).
Згідно з міжнародною класифікацією захворювань печінки (Лос-Анжелес, 1994) ступінь активності патологічного процесу встановлювали за рівнем підвищення активності АЛТ: мінімальне підвищення – <3-х норм, помірне підвищення – ≥3-х норм але <10-ти норм, виражене підвищення – ≥10-ти норм (Desmet V., Cerber M., Hoofnagle G. H. et al., 1995).
Оцінка синдрому холестазу включала визначення активності ГГТ та вмісту білірубіну і його фракцій, які визначали уніфікованим методом Єндрасика-Грофа, вмісту лужної фосфатази та сулемовою пробою (Меньшиков В.В., 1987).
Оцінка синдрому печінково-клітинної недостатності включала визначення вмісту загального білку (мікробіуретовий метод), альбуміну, холестерину та величину протромбінового індексу уніфікованим методом Ілька (Меньшиков В.В., 1987).
Рівень селену визначали кінетичним методом за здатністю каталізувати окислення комплексонату заліза нітратом натрію (Ефременко О.А., Краснюк И.И., Руденко Б.А. и др., 1985). Активність глутатіонпероксидази оцінювали за швидкістю окислення відновленого глутатіону (Моин В.М., 1986).
В сироватці крові хворих визначали вміст антинуклеарних антитіл (ANA) методом ІФА (UBI Magiwell et Clarc Laboratories, США).
Проводилась ультразвукова сонографія печінки і селезінки відносно еталонного середовища. Ехографічні дослідження виконувались на УЗ сканері "Toshiba SSA-220A" (Японія) конвексним датчиком 3,75 МГц.
Радіоізотопна сцинтіграфія для оцінки поглинально-видільної функції макрофагально-фагоцитарної системи печінки проводилась на апараті "Гамма-камера МВ 9200" (Угорщина). Радіофармпрепарат Tc99m вводився внутрішньовенно з розрахунку на кілограм маси тіла та проводилась оцінка накопичення препарату в гепатоцитах, що дозволяло диференціювати дифузні та вогнищеві ураження.
З метою вивчення ступеню активності запальних процесів та фіброзу в тканині печінки у хворих з різними генотипами HCV пункційна біопсія печінки (ПБП) з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів була проведена 94 хворим з 1-м генотипом HCV, 15 – з 2-м генотипом та 41 пацієнту з 3-м генотипом. ПБП проводилась голками "UNICUT G16" фірми "Bard" (Німеччина) та "Tru-Cut G14" фірми "Allegiance" (США). Отриманий матеріал фіксували в 10% буферному розчині формаліну. Використовували загальногістологічні методики фарбування: гематоксилін-еозин, пікрофуксин за Ван Гізоном. Морфологічні зміни структури печінки оцінювались за шкалою METAVIR.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили за загально-прийнятими методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері в рамках статистичного пакету програми "Statistica 5,0", "Microsoft Excell" та "Paradox for Windows 5.0". Аналiз ефективностi багатомiрниx заміщень був проведений за процедурою МI системи статистичного аналiзу SAS 9.13. Iндекси прийнятностi початкової та остаточної моделі перебігу XГС отримані за процедурою CLARIS. Тестування можливиx варіантів зміни моделі проводили за методом множників Лагранжа та критерієм Уайльда. В ході тестування основної гіпотези дослідження, а саме відмінності перебігу гепатиту при різних генотипах вірусу, використовувалось моделювання структурних рівнянь (Structural equations modeling – SEM). Оформлення та друк проводили в текстовому редакторі Word.
Результати дослідження та їх обговорення:
Аналіз розподілу генотипів вірусу серед хворих на ХГС в Подільському регіоні показав переважання осіб з 1-м генотипом HCV – 257 (70,2%), тоді як хворих з 3-м генотипом було 80 (21,9%), а з 2-м лише 24 (6,6%). Тільки у 5 (1,3%) пацієнтів одночасно було знайдено два генотипи вірусу – 1-й та 3-й (рис.1).
Серед хворих з різними генотипами HCV переважали чоловіки. Так, при 1-му генотипі їх відсоток становив 58%, при 2-му – 62,5%, а при 3-му генотипі HCV був максимальним – 67,5%.
Було виявлено тенденцію до поступового зростання кількості пацієнтів в старших вікових групах незалежно від генотипу HCV. В молодших вікових групах (15-19 та 20-29 років) при цьому переважали особи з 3-м генотипом вірусу – 11,3% та 47,5% відповідно, тоді як серед пацієнтів старше 50 років достовірно частіше був виявлений 1-й генотип (16,7%).
Показано, що найчастішим фактором інфікування HCV у хворих з 1-м та 2-м генотипами вірусу виявились гемотрансфузії – 29,2% та інші парентеральні маніпуляції (стоматологічні процедури, ендоскопії, ін'єкції) – 26,8% і 45,8%, відповідно. Серед хворих з 3-м генотипом вірусу переважали особи, які вживали ін'єкційні наркотики (26,3%).
В результаті наших спостережень встановлено, що найдовша тривалість ХГС (понад 15 років) спостерігалась у пацієнтів з 1-м генотипом – 23,3%.
В клінічній картині захворювання, при різних генотипах вірусу, домінував астеновегетативний синдром, що проявлявся загальним нездужанням – 56,6%, підвищеною втомлюваністю після звичайних фізичних та психічних навантажень – 80,6%, порушенням нічного сну – 1,4%. Особливо він був виражений у хворих з 1-м генотипом ХГС – 62,6%. Диспептичний синдром спостерігався у значно меншої частини хворих з різними генотипами – 17,5% – 21,4%. Практично у кожного другого хворого на ХГС спостерігались прояви геморагічного синдрому, при 1-му генотипі цей відсоток становив 45,5%. Артралгіі визначались лише у хворих з 1-м та 3-м генотипами HCV (6,6% та 3,8% відповідно). Субіктеричність шкіри та слизових оболонок була виражена у незначної кількості хворих також лише при 1-му та 3-му генотипах – 3,1% та 2,5% відповідно. Гепатомегалія частіше виявлялась у пацієнтів з 1-м генотипом вірусу, як при об'єктивному обстеженні (62,6%), так і при УЗ-дослідженні – 60,7%. Кількість хворих із збільшенням селезінки була значно меншою – 18,3% при 1-му генотипі.