Утолщение мягких тканей может достигать за счет опухоли у некоторых больных очень значительной степени.
При поражении остеопластической саркомой околосуставного конца кости, напр. в одной из трубчатых костей некоторых суставов, весьма наглядно выступает резко выраженный регионарный остеопорза, других костей, входящих в состав этого сустава.
При смешанной форме остеосаркомы в пораженной кости наблюдаются деструктивные и продуктивные явления в различных сочетаниях. Иногда трудно отметить преобладание одних над другими и локально их разграничить, т. е. можно наблюдать такое изменение характера структуры костной ткани, которое выражается неравномерным разрежением на значительном по протяжению участке, на фоне которого видны небольшие и неопределенной формы очаги уплотнения.
Очень показательно при остеопластической саркоме метафиза трубчатой кости ограничение роста опухоли в сторону эпифиза метаэпифизарным хрящом у молодых людей до окончания у них роста костей. При этом отмечается чрезвычайно резкая разница между очень интенсивной плотной тенью метафиза и обычной или иногда даже разреженной структурой эпифиза пораженной кости.
Приведенная симптоматика характеризует собой наиболее часто встречающиеся сочетания рентгенологических признаков костной саркомы. Рентгенологическая диагностика затрудняется, если отсутствуют некоторые наиболее доказательные признаки, напр. периостальный козырек. В этих случаях диагноз ставят на основании сочетания других менее показательных симптомов. Иногда может возникнуть необходимость в патогистологическом подтверждении диагноза остеосаркомы.
В течении некоторых заболеваний костного скелета может наступить озлокачествление с переходом их в саркому. К таким процессам относятся остеохондрома, хондрома, гигантоклеточная опухоль, болезнь Педжета и очень редко фиброзные оспгеодисплазии и так наз. хрящевые экзостозы. Основным признаком наступившей следует считать появление бесструктурного деструктивного очага на фоне характерного для каждого из названных заболеваний костного рисунка, особенно если такой ограниченный деструктивный фокус нарушает целость и поверхности кости, ранее уже своеобразно измененной. Но еще более показательным, хотя и реже встречающимся, является такой признак, как периостальные наложения или в виде веерообразно расходящихся поперечных полосок, или в виде периостального козырька. Несмотря на положительную роль рентгенодиагностики озлокачествления какого-либо процесса при выявлении объективных симптомов этого состояния, оно обнаруживается и уверенно расшифровывается рентгенологически с некоторым запозданием по сравнению с клиническими его признаками. Поэтому в решении данного вопроса при сомнительных положениях следует отдавать предпочтение клинической диагностике малигнизации (появившиеся и нарастающие ограниченные припухлость и боли, ускорившийся темп роста существующей опухоли и т. д.).
Диагностическую оценку рентгенологич. картины нельзя сводить к учету только местных проявлений болезни. Некоторые признаки костной саркомы, имеющие сходство с симптоматикой других заболеваний и, в первую очередь, со вторичными метастатическими опухолями в костях, не могут быть оценены правильно, если не принимать во внимание солитарность поражения скелета при саркоме. Известно, что двойная локализация остеосаркомы в костях встречается очень редко. Кроме того, для оценки клинического значения рентгенологической картины и для выбора определенного плана лечения важно учесть наличие или отсутствие метастазов саркомы в легких. Таким образом, для установления диагноза остеосаркомы в определенных случаях может потребоваться дополнительное исследование скелета и во всех случаях — исследование легких.
При дифференциальной диагностике остеосаркомы должны быть приняты внимание очень многие патологические процессы и прежде всего наиболее сходные с нею по клиническим проявлениям опухоли: фибросаркома, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, опухоль Юинга, хондробластома, хлорома, одиночные крупные миеломатозные узлы и такие же метастазы злокачественных опухолей. При некоторых условиях поводы для дифференциальной диагностики с саркомой возникают при доброкачественных костных опухолях и при хрящевых экзостозах. Если дифференциальный диагноз между доброкачественными опухолями костей и остеосаркома обычно легко решается рентгенологическим исследованием, то такая задача в отношении злокачественных опухолей не всегда может быть выполнена на основании критериев только лишь рентгенологической картины. Иногда именно при этих условиях бывает необходима диагностическая помощь патогистологического метода. В очень редких случаях необходимость в дифференциальной диагностике с остеогенной саркомой может возникнуть, напр., при таких системных заболеваниях, как мелореостоз, возинофилъная гранулема, если обнаруживают их одиночные проявления, несовершенное костеобразование при осложнении его особым состоянием, названным С. А. Рейнбергом и II. С. Рабиновичем псевдосаркомой, и т. д. Довольно обычным поводом для дифференциальной диагностики являются оссифицирующий миозит, обызвествленная поднадкостнич-иая гематома, хронические воспалительные поражения кости [сифилис, туберкулез, остеомиелит Гарре, костный абсцесс]. Эти заболевания распознаются правильно сравнительно легко именно рентгенологически.
Особое место в ряду костных опухолей занимает описанная за последние годы опухоль, рентгенологическая картина которой во многом сходна с остеопластической остеогенной саркомой, но клинически отличается от нее многолетним течением с неблагоприятным, однако, прогнозом. Гистологически же обнаруживается патологическая костная ткань, по структуре соответствующая строению остеомы. В отечественной литературе такая опухоль названа злокачественной пароссальной остеомой (Е. А. Лихтенштейн).
Очень трудна, но чаще все же преодолима дифференциальная диагностика между остеокластической формой остеогенной саркомы и остеокластической фазой гигантоклеточной опухоли. Разрешение спорных вопросов в таких случаях основывается на клинико-рентгенологическом наблюдении и на биопсии.
При некоторых локализациях гематогенного остеомиелита и коркового абсцесса (бедренная и плечевая кости) возникают диагностические трудности ввиду сходства течения воспалительного процесса с клинической картиной остеогенной саркомы. Преодоление их обычно уверенно осуществляется рентгенологическим исследованием.
Дифференциальную диагностику остеосаркомы в клинической практике приходится проводить также с неврогенными остеоартропатиями и нервнотрофическими внесуставными остеопатиями с образованием лоозеровских зон и избыточной костной мозоли на месте патологического перелома при неврогенных остеопатиях, а также с так наз. маршевым переломом с образованием такой же костной мозоли. Рентгенодиагностика в этих случаях имеет решающее значение.
Рентгенологические сравнительные исследования через различные промежутки времени наглядно разъясняют последовательность и направленность происходящих при остеосаркоме изменений в пораженной кости и смежных с ней тканях, а опыт таких наблюдений создает возможность понимания общих тенденций в развитии опухоли даже и при однократном рентгенологическом исследовании.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения является радикальное вмешательство (ампутация, экзартикуляция). Иногда приходится применять ампутацию и как паллиативное мероприятие для облегчения болей и при угрожающих явлениях (распад опухоли, инфекция, кровотечение), даже если имеются метастазы. Перед любым хирургическим вмешательством необходимо произвести рентгенологическое исследование, в частности рентгенографию легких, для исключения видимых метастазов. Остеосаркомы относительно мало радиочувствительны, и применение лучевой терапии при них ограничено. В период пребывания больного в стационаре необходимо обеспечить покой конечности (косынка, гипсовый лонгет, костыли) для предупреждения диссеминации процесса и патологического перелома. Ампутации следует производить, отступя высоко от верхней границы опухоли. Если опухоль ограничивается дистальным отделом бедра, ампутацию можно произвести на границе верхней и средней трети бедра или под малым вертелом. Если поражение захватывает средние и тем более верхние части бедра и плеча, показана экзартикуляция. Показания к резекциям костей с замещением дефекта путем пересадки кости при остеосаркоме весьма ограничены, и вопрос о них можно ставить лишь при наиболее ранних стадиях процесса. При эффективной лучевой терапии и успешной химиотерапии показания к резекциям костей могут быть расширены. В послеоперационном периоде целесообразно проводить лучевую терапию.
К лучевой терапии остеогенных сарком как к самостоятельному методу лечения обычно прибегают при неоперабильности больных (например, из-за общего тяжелого состояния больных, из-за массивности поражения) или в случае отказа больных от операции. При облучении костей более эффективно излучение высоких энергий (у-терапия, супервольтно-рентгеновское облучение). Имеется опыт лечения больных злокачественными опухолями костей с помощью радиоактивных изотопов, главным образом с помощью радиоактивного фосфора.