4. Органы мочевыделения.
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не увеличены. Боли в поясничной области отсутствуют. Болезненность в области мочевого пузыря отсутствует, мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Частота около 6-7 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не увеличен. Моча, со слов больного, прозрачная, соломенно-желтого цвета, без каких-либо изменений.
5. Исследование нервной системы.
Нервная система. Походка правильная, координация движений не нарушена. Речь правильная, произношение хорошее. Дермографизм белый (симпатотоник), ранний, нестойкий, появился через 15 секунд, исчез через 2 минуты. В позе Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы: отрицательные.
Психическое состояние. Ориентировка во времени и конкретной ситуации сохранена. Адекватный контакт с окружающими сохранен. Пациент приветлив, однако, отмечает слабость, сонливость. Последовательность и логичность речи и мышления не нарушена. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Сон - без патологий. Реакция на осмотр адекватная.
Предварительный диагноз
Ds: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.
План обследования
I. Специфические методы обследования: 1.Бактериологическое исследование кала и рвотных масс, промывных вод желудка на шигеллы, сальмонеллы, УПБ. 2. Паразитологическое обследование (кал на яйца глист и простейшие). 3. Серологические методы: РПГА с сальмонеллезными и шигеллезными диагностикумами в парных сыворотках. II.Неспецифические методы обследования: 3. Копрограмма. 4. ОАК. 5. Биохимический анализ крови. 6. ОАМ. 7. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg.
Результаты дополнительных методов исследования с их оценкой
Общий анализ крови (от 16.10.10):
| Показатели | У больного | Норма | Интерпретация |
| Гемоглобин | 145 г/л | 130-150 г/л | N |
| Эритроциты | 3.5*10??/л | 3,7-4,7*10??/л | N |
| СОЭ | 5 мм/ч | 2-15 мм/ч | повышено |
| Лейкоциты | 14*109/л | 4,0-9,0*109/л | N |
| Палочкояд.нейтр. | 2% | 1-6% | N |
| Сегментояд.нейтр. | 60% | 45-70% | N |
| Эозинофилы | 1% | 0-5% | N |
| Моноциты | 4% | 2-9% | N |
| Лимфоциты | 24% | 18-40% | N |
| Базофилы | 0% | 0-1% | N |
| Тромбоциты | 183*109/л | 160-380*109/л | N |
| Гематокрит | 34,3% | 36-42% | N |
Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается. Лейкоцитоз со сдвиком лейкоформулы влево. Общий анализ мочи (17.10.10):
| Показатели | У больного | Норма | Интерпретация |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый | N |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | N |
| Уд.вес | 1,012 | 1,020-1,026 | N |
| pH | 5,5 | слабокислая | N |
| Белок | - | - | N |
| Сахар | - | - | N |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения | N |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения | Единичные | N |
| Плоский эпителий | 0-1 в поле зрения | 0-3 в поле зрения | N |
Заключение: в общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено. Биохимический анализ крови (17.10.10):
| Пробы | Результат | Норма |
| Мочевина | 4,75 | 4,2-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 56,6 | 50-115 мкммоль/л |
Заключение: данные анализа без патологических изменений.
Копрограмма (19.10.10): Leu – 1-2 в п/з Er - 0 в п/з. Заключение: в пределах нормы. Исследование кала проводится для выявления патологических возбудителей в кале, а также на скрытую кровь и другие небольшие количества патологических примесей, невидимые невооруженным глазом.
Анализ крови на ВИЧ, RW, HBsAg. от 27.09.2010 г. Заключение: отрицательный.
Экспресс-тест на ротовирусы: не обнаружены.
Заключение: яйца глист не обнаружены, другие паразиты не обнаружены. Бактериологический посев кала на ПКФ (19.10.10) Заключение: обнаружено ДНК Shigella flexnery.
Окончательный диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением.
Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, стадия ремисии
На основании:
1. Анамнеза заболевания: острое начало, общее недомогание, повышение температуры тела до 39-40 градусов, рвота, скудный жидкий стул с прожилками крови и слизи до 10-15раз в сутки, употребление продуктов питания в общественном месте.
2. Клинических данных:
- синдром интоксикации: фебрильная температура, слабость, головная боль.
- колитический синдром: скудный жидкий стул до 10-15 раз в сутки с примесью крови и слизи, боль при акте дефекации.
3. Результатами объективного обследования с лабораторными данными (выделение копрокультуры шигелл)
4. Причину заболевания больной связывает с употреблением в пищу венегрета в столовой КГУ 15.10.2010года, после которого через 2 часа и появились симптомы заболевания.
План лечения
Больной подлежит госпитализации так как заболевание у него протекает в средне-тяжелой форме.
Необходимо также создание лечебно-охранительного режима: уменьшение воздействия внешних раздражителей, полупостельное содержание больного.
Диета: До нормализации стула необходимо рекомендовать больному диету №4 с механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта
Этиотропная терапия: 1.Препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон по 0.15мг 4 раза в сутки после еды в течение 7дней.
2.Энтеросептол по 0.5мг 4 раза в день после еды в течение 7 дней.
Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо для лиц, перенесших дизентерию.
Патогенетическая терапия: 1.Дезинтоксикационная терапия. Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл внутривенно первые 2 дня. Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.
2.Витаминотерапия. Назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванного значительными их потерями с жидким стулом. Лучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.
3.Иммуностимулирующая терапия. Пентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 дней.
4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, мезим-форте, панкреатин.
Прогноз
Учитывая невысокую степень тяжести заболевания, отсутствие осложнений, положительную динамику процесса под влиянием проводимой терапии прогноз можно считать благоприятным. Диспансерному учету больной не подлежит так как не относится к декретируемой группе населения.