Вакцинация рекомендуется группам повышенного риска: наркоманам, мужчинам-гомосексуалистам, больным на хроническом гемодиализе, домашним хозяйкам и лицам, контактирующим с носителями HBV-инфекции, а также детям таких носителей и отдельным группам медицинских работников. Степень риска заражения последних определяется частотойконтактов с препаратами крови и инфицированными больными, а также превентивными мерами. Серьезных побочных эффектов вакцинации пока не отмечено. С учетом характера работы ОНП представляется вполне разумной вакцинация его персонала против HBV-гепатита.
Иммуноглобулин (гамма-глобулин или сывороточный иммуноглобулин) представляет собой раствор антител, полученный путем холодной этаноловой экстракцией из человеческой плазмы. Он содержит анти-HAV и небольшое количество анти-HBs. Иммуноглобулин к гепатиту В получают из плазмы доноров с высокой концентрацией анти-HBs. Серьезные побочные эффекты при введении иммуноглобулина очень редки, и противопоказаний для его применения не существует, за исключением исходной гиперсенситивности. Иммуноглобулин имеет 80—90 % эффективность в предотвращенииHAV-гепатита, если он применяется в пределах 14 дней экспозиции. Двухдозовая схема введения иммуноглобулина гепатита В (каждая доза по 0,06 мл/кг, в/м) после чрескожного контакта с HBsAg-положительной кровью имеет примерно 75 % эффективность в предотвращении развития HBV-гепатита при условии, что первая доза вводится не позднее чем через 7 дней после экспозиции инфекции; иначе эффективность иммуноглобулина значительно снижается. Альтернативная схема предусматривает комбинацию однократной дозы иммуноглобулина гепатита В (вводится как можно быстрее после контакта) с начальной дозой HBV-вакцины. Эта схема не менее эффективна; к тому же она дешевле первого варианта и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая постоянный иммунитет к HBV-инфекции.
Рекомендации в отношении постконтактной профилактики HAV-гепатита зависят от характера и длительности экспозиции и предполагают отсутствие клинических проявлений гепатита. Иммуноглобулин следует вводить всем домашним хозяйкам и лицам, вступавшим в половой контакт с больными HAV-гепатитом, а также детям и персоналу детских учреждений при наличии хотя бы одного случая заболевания среди них. Особое значение имеет выявление носителя. Профилактика у персонала больницы, где находится больной с HAV-гепатитом, не обязательна. Профилактика при обычном заболевании не показана, за исключением тех случаев, когда носительство выявляется до заболевания. При показаниях иммуноглобулин вводится в однократной дозе 0,02 мл/кг в/м.
Решение о постконтактной профилактике гепатита В должно приниматься с учетом относительного риска, связанного с HBsAg-позитивностыо источника заражения, а также в зависимости от иммунного статуса контактировавших с ним лиц. Обязательна профилактика у новорожденных при наличии HBsAg у матерей, а также у HBsAg-позитивных половых партнеров и у лиц, контактировавших с HBsAg-позитивной кровью.
В случае попадания на поврежденную кожу крови от больного с HNANB следует как можно скорее ввести однократную дозу иммуноглобулина (0,06 мл/кг), хотя польза такой профилактики не доказана.
Превентивные меры в отношении гепатита В вполне достаточны для предупреждения инфицирования HDV у лиц, восприимчивых к HBV. Мер зашиты от гепатита D у лиц с хронической HBV-инфекцией нет.
III. ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Повреждение печени вызывается множеством химических агентов и медикаментозных препаратов. Некоторые из них вызывают предсказуемое дозозависимое повреждение путем прямого токсического действия агента или его метаболитов; другие же вызывают спорадическое и непредсказуемое повреждение. Эти реакции не являются дозозависимыми, иногда возникают с опозданием и могут сопровождаться системными проявлениями, такими как артралгия, лихорадка и эозинофилия.
Галотан, метилдопан, изониазид и другие препараты могут обусловить морфологические изменения печени по типу острого вирусного гепатита. Другие препараты, например, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы, хлорпропрамид, хлорпромазин и эритромицин, способны привести к холестатическим изменениям. Массивный печеночный некроз может быть вызван тетрахлоридом углерода, фосфором, ацетаминофеном и грибным ядом (Amanitaphalloides).
Некоторые препараты и токсины, в том числе метилдопа, винилхлорид, мышьяк и изониазид, известны как причина развития хронического активного гепатита и цирроза.
Галотан
Галотановый гепатит является идиосинкразической реакцией, которая может быть иммунологически опосредованной, хотяпредположительно имеются и другие патогенетические механизмы. Он гораздо чаще развивается у больных, многократно контактировавших с галотаном, обычно у взрослых (особенно у женщин и у лиц с ожирением). Примерно в 25 % случаев наблюдаются лихорадка, сыпь и эозинофилия. В тяжелых случаях с желтухой смертность достигает 20—40 %. Необходимо раннее выявление источника поражения печени.
Ацетаминофен
Ацетаминофен становится весьма популярным неназначаемым анальгетиком и антипиретиком, а также все более частой причиной повреждения печени, как и смертельных исходов при случайной или преднамеренной передозировке. Токсические метаболиты препарата приводят к некрозу печени при ее ограниченной способности конъюгировать и экскретировать метаболиты. Повреждение можно свести к минимуму или предотвратить при своевременном выявлении передозировки и проведении лечения.
Метилдопа
Метилдопа вызывает незначительное и обычно транзиторное повышение уровня трансаминазы примерно у 5 % больных, леченных этим популярным антигипертензивным препаратом. Менее чем у 1 % из них развивается острый гепатит (иногда с холестазом), обычно в первый месяц лечения. Возникновению желтухи могут предшествовать продромальные явления, арт-ралгия и лимфаденопатия. При отмене препарата наблюдается клиническое улучшение, однако описаны случаи хронического гепатита и цирроза. Механизм повреждения печени неясен; возможна комбинация иммунного и прямого токсического действия.
Хлорпромазин
Хлорпромазин вызывает внутрипеченочный холестаз у 1—4 % принимающих препарат, обычно в первые 1—4 месяцев. Продромальные явления в виде анорексии, тошноты, рвоты и общего недомогания могут предшествовать желтухе. После отмены препарата через 4—6 недель наступает выздоровление; описаны редкие смертельные исходы. Поражение печени не зависит от дозы препарата и, по-видимому, является иммунологически опосредованным.
Лечение
При обследовании больного с острым поражением печени врач отделения неотложной помощи должен получить детальный медикаментозный анамнез, а также выяснить возможные производственные и иные контакты с препаратами и химическими реактивами. Жизненно важное значение имеет прекращение контакта с подозреваемым агентом; другое лечение в большинстве случаев неспецифично и паллиативно. Следует заподозрить возможное повреждение других органов, особенно при контакте с реактивами.
IV. АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ
В США насчитывается более 10 млн алкоголиков; связанные с употреблением алкоголя травмы и заболевания являются основной причиной смерти и инвалидности. Алкоголь отрицательно действует на все органы и системы, но в наибольшей степени страдает печень. На основе клинических и гистологических критериев оценки описано три синдрома алкогольного поражения печени: печеночный стеатоз (жировая дистрофия), алкогольный гепатит и алкогольный цирроз.
1. Печеночный стеатоз и алкогольный гепатит
У большинства людей, регулярно потребляющих алкоголь даже в умеренных количествах, развивается (в той или иной степени) печеночный стеатоз. Обычно это доброкачественное и асимптоматическое состояние, при котором жир откладывается в гепатоцитах. Наиболее частой клинической находкой является безболезненная гепатомегалия с минимальным (по лабораторным данным) повреждением печени. Реже наблюдается синдром желтухи, общее недомогание, анорексия с болезненной и увеличенной печенью. Тяжелый холестаз или портальная гипертензия развивается редко. При отказе от употребления алкоголя и нормализации режима питания стеатоз разрешается через 4—6 недель без остаточного рубцевания или некроза.
Алкогольный гепатит это синдром, гистологически характеризующийся гепатоцел-люлярным некрозом и внутрипеченочным воспалением. Выраженность клинических проявлений различна — от легкого течения заболевания до острой печеночной недостаточности. В типичных случаях больной сообщает о постепенном наступлении анорексии, жалуется на тошноту, боли в животе, потерю массы тела и слабость. Часто отмечаются лихорадка, потемнение мочи и желтуха.
При осмотре часто выявляются болезненная и увеличенная печень, лихорадка и желтуха. При лабораторных исследованиях обычно определяется рост уровня сывороточных трансаминаз (от 2 до 10 раз выше нормы). Уровень щелочной фосфатазы и билирубина обычно несколько повышен, хотя при более тяжелом заболевании может наблюдаться его значительный подъем. Нередко отмечаются анемия, лейкопения и тромбоцитопения, которые могут быть обусловлены токсическим воздействием алкоголя на костный мозг или недостаточным питанием. Протромбиновое время часто увеличено на несколько секунд; однако его увеличение более чем на 8 секунд является плохим прогностическим признаком. Выявление лихорадки и лейкоцитоза требует усиленного поиска возможной пневмонии, перитонита, инфекции мочевыводяших путей, сепсиса и менингита.