Рост системного АД, наблюдающийся при острой циклоспориновой нефропатии, во многом обусловлен нарастающей задержкой натрия и воды, определяющих натрий - объем-зависимый характер артериальной гипертензии. Задержка натрия частично обусловлена нарушением функционирования соответствующих транспортных систем, связанным с ишемическим повреждением канальцевых эпителиоцитоп (этим же обстоятельством объясняется типичный для острой циклоспориновой нефропатии подъем сывороточной концентрации калия). Кроме того, установлено, что под действием циклоспорина может увеличиваться экспрессия рецепторов к альдостерону, а возможно, и синтез этого гормона.
Определенную роль в формировании острого почечного поражения, вызванного ингибиторами кальцинейрина, могут играть провоцируемые этими препаратами обменные нарушения — дислипопротеидемия, гипергликемия, несколько в большей степени присущая такролимусу, гиперурикемия и гипергомоцистеинемия. Избыток мочевой кислоты и ее солей, а также гомоцистеина оказывают непосредственное повреждающее действие на эпителиоциты почечных канальцев.
Таким образом, острая циклоспориновая нефропатия предполагает участие двух взаимно дополняющих механизмов — генерализованного поражения почечного микроциркуляторного русла и повреждения почечных канальцев. При своевременной отмене этих препаратов прогрессирование указанных процессов может быть приостановлено.
4. МОРФОЛОГИЯ
Острая циклоспориновая нефропатия может развиваться уже через несколько часов после приема циклоспорина, но является обратимой — в отличие от хронической циклоспориновой нефропатии, при которой развиваются структурные повреждения почечной ткани. Морфологические изменения при острой нефропатии, вызванной такролимусом, аналогичны таковым при нефропатии, вызванной циклоспорином.
Гистологические исследования при острой циклоспориновой нефропатии выявляют вакуолизацию клеток проксимальных канальцев, в которых определяются гигантские митохондрии, крупные лизосомы и микрокальцификаты. Электронно-микроскопические исследования показали, что вакуолизация является результатом дилатации эндоплазматического ретикулума. Кроме того, могут наблюдаться дегенеративные изменения, некроз или апоптоз отдельных гладкомышечных клеток артериол, отек эндотелиальных клеток, утолщение интимы, гиалиноз, отложения мукоидного вещества в стенках артериол. Все это приводит к значительному сужению просвета артериол.
Известны случаи развития тромботической микроангиопатии в результате применения циклоспорина у пациентов после трансплантации почки. Хотя механизм полностью не изучен, определенная роль отводится токсическому воздействию препарата на эндотелиальные клетки. При гистологическом исследовании наблюдают признаки тромботической микроангиопатии с тромбами, состоящими из тромбоцитов и фибрина, в капиллярах клубочков и сосудах почек и небольшую воспалительную инфильтрацию.
Морфологически острую циклоспориновую нефропатию несложно дифференцировать от хронической, приводящей к необратимому нарушению почечной функции и характеризующейся тубуло-интерстициальным фиброзом и специфической артериолопатией, отличительной чертой которой является присутствие в стенках артериол концентрически расположенных депозитов на месте некротизированных гладкомышечных клеток. В настоящее время типичная циклоспорин-ассоциированная артериолопатия практически не встречается в связи с уменьшением применяемых доз препарата. Чаще можно увидеть очаговый или диффузный гиалиноз стенок сосудов, мукоидное набухание интимы, что приводит к сужению просвета сосуда. Тубуло-интерстициальный фиброз характеризуется наличием очагов интерстициального фиброза в виде полосок и избыточным накоплением внеклеточного матрикса (ВКМ). Также отмечается атрофия канальцев.
Клинические проявления острой циклоспориновой нефропатии включают артериальную гипертензию и ухудшение фильтрационной функции почек, дополняемое расстройством функции канальцев, что в свою очередь обусловливает нарушение электролитного гомеостаза. Кроме того, при острой нефропатии, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, могут наблюдаться соответствующие обменные нарушения.
5. ДИАГНОСТИКА
Диагностика острой нефропатии, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, основана на тщательном мониторинге показателей, характеризующих фильтрационную функцию почек (креатининемии, расчетной скорости клубочковой фильтрации), мониторинге сывороточной концентрации калия и мочевой кислоты, сопоставлении данных анамнеза (продолжительности приема ингибиторов кальцинейрина и их доз), а также клинических (выраженности и темпа нарастания артериальной гипертензии) и лабораторных (показателей, характеризующих обмен липопротеидов, гликемии, урикемии) параметров. Для дифференциальной диагностики острой нефропатии, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, и острого отторжения почечного трансплантата целесообразна биопсия почки. Следует иметь в виду, что первые морфологические признаки острой индуцированной ингибиторами кальцинейрина нефропатии появляются между 3-м и 12-м месяцами постоянного приема циклоспорина или такролимуса.
6. ЛЕЧЕНИЕ
Спефицические методы лечения острой нефропатии, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, не разработаны. При появлении ее признаков, как правило, приходится отменять циклоспорин или такролимус. По-видимому, вероятность развития острой нефропатии при применении ингибиторов кальцинейрина может быть уменьшена за счет минимизации числа одновременно принимаемых пациентом лекарств, в том числе исключения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Для лечения артериальной гипертензии, возникающей вследствие острого нефротоксического действия ингибиторов кальцинейрина, наиболее обоснованно использовать дигидропиридиновые антагонисты кальция. В небольших клинических исследованиях с успехом применяли нифедипин. В 2-летнем контролируемом исследовании показано, что применение длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция — лацидипина — в большей степени позволяет сохранить функцию почек у пациентов, постоянно принимающих циклоспорин. В настоящее время получен первый положительный опыт применения при острой циклоспориновой нефропатии карведилола, приводящего к снижению АД, улучшению внутрипочечной гемодинамики и уменьшению повреждения почечной ткани оксидантами.
Перспективными для изучения при острой циклоспориновой нефропатии являются донаторы N0, в том числе пролонгированные нитраты, метилксантины и антагонисты эндотелина-1. Нуждается в дальнейшем уточнении обоснованность назначения N-ацетилцистеина (показана его способность улучшать клиренс креатинина и предупреждать появление выраженных морфологических признаков циклоспориновой нефротоксичности), в том числе профилактического. Необходимо также дополнительное исследование протекторов тканей от гипоксии, в том числе триметазидина, показавшего высокую эффективность для сохранения почечной функции и торможения прогрессирования почечного поражения, что было оценено при морфологическом исследовании. При экспериментальной острой ишемической почечной недостаточности применение триметазидина позволяет уменьшить активацию медиаторов перекисного окисления, клеточного и митохондиального отека канальцевых эпителиоцитов; одновременно снижается интенсивность инфильтрации почечной ткани воспалительными клетками. Если сравнивать с животными, не получавшими лечения, то можно сказать, что у особей, получавших триметазидин, после эпизода ишемии-реперфузии происходит достоверное увеличение концентрации АТФ и АДФ в почечной ткани. Кроме того, использование триметазидина при острой ишемической почечной недостаточности приводит к уменьшению креатининемии и повышению выживаемости животных.
При развитии угрожающей жизни гиперкалиемии (> 6,5 мЭкв/л) необходимо обсуждать выполнение экстренного гемодиализа. Назначение глюкокортикостероидов при острой нефропатии, индуцированной ингибиторами кальцинейрина, необоснованно. Польза от антигиперлипидемических препаратов (статинов, фибратов) в данном случае не установлена, тем более что их трудно сочетать с циклоспорином в связи с увеличением риска провокации воспалительной миопатии и синдрома печеночного цитолиза. Не отработаны также терапевтические подходы к коррекции гиперурикемии и гипергомоцистеинемии.
7. ПРОГНОЗ
При своевременной отмене ингибиторов кальцинейрина прогноз сравнительно благоприятен. Индуцированный ингибиторами кальцинейрина гемолитико-уремический синдром нередко приводит к необратимому ухудшению функции почек.
8. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Отменить циклоспорин или такролимус.
Обеспечить мониторинг АД и биохимических показателей крови (таких, как креатининемия, калиемия, урикемия, гликемия), а также расчетной скорости клубочковой фильтрации.
Для лечения артериальной гипертензии назначить антагонисты кальция (при выраженном и некупируемом подъеме АД — нифедипин и/или короткодействующие — верапамил или дилтиазем; возможно применять эти препараты в парентеральных формах; при отсутствии необходимости в купировании гипертонического криза использовать длительно действующие дигидропиридиновые).
Возможно применять метилксантины (предпочтительнее — парентерально), антагонисты альдостерона, пролонгированные нитраты, карведилол и триметазидин, однако польза от этих препаратов пока не установлена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нефрология: неотложные состояния/ Под.ред. Н.А. Мухина. – М.: ЭКСМО, 2010 г.
2. Нефрология: учебное пособие /М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.М. Осадчук, Е.А. Мишина. – М.: Издательство «Медицинское информационное агенство», 2010 г.