Кроме устранения источника инфекции, очень большое значение имеют удаление гноя и туалет брюшной полости. Гнойный перитонит должен лечиться так же, как принято лечить в наст, время все острые гнойники, т. е. вскрытием полости, наполненной гноем, и опорожнением ее от последнего. Множество загибов и карманов брюшинного мешка, обширность брюшной полости лишают возможности при обычных лапаротомных разрезах не только полностью, но даже в достаточной мере удалить гной. Излишняя эвентрация кишечника не безразлична для больного и может повести к тяжелому смертельному шоку.
Широкое раскрытие брюшной полости и эвентрация кишок в целях осмотра и удаления гноя теперь оставлены из-за большой травматичности. То же относится к протиранию брюшины салфетками [Гарре, Клермон], которое вызывает разрушение ее эпителиального покрова. Отказались и от применявшихся прежде обильных промываний брюшной полости физиол. раствором, т. к. они способствуют еще большему распространению инфекции по брюшине.
Очень удобен аспиратор, с помощью которого удается вывести значительное количество гноя. Все пищевые массы или содержимое кишечника, попавшее в брюшную полость при перфорациях желудка или кишок, должны быть тщательно удалены, т. к. оставленные где-нибудь в брюшной полости, они могут служить источником дальнейшей инфекции. Удаление фибринозных пленок бесцельно, т. к., кроме травмы и повреждения тканей, ничего не дает.
Одновременно с удалением гнойного выпота предпринимались меры к дезинфицированию брюшины, а также к задержке всасывания из нее токсинов.
Вливание в брюшную полость стерильного прованского масла [Глим, Борхард], 1% раствора камфорного масла [Гиршель], себя не оправдали. Кун (Кипп) предложил вливать в брюшную полость гипертонический (50—80%) раствор сахара с расчетом вызвать усиленную транссудацию в полость брюшины. Об этом методе более или менее благоприятно отзывался Брютт (ВНДО), хотя в общем предположение Куна не оправдалось (Киршнер). Предложение Морестена вливать в брюшную полость при остром перитоните 60—100 млэфира (в качестве антисептического и раздражающего средства) привлекло внимание части хирургов, но какого-либо существенного эффекта не дало. Шунбауэр использовал для дезинфекции брюшной полости солянокислый пепсин, считая, что перитонит при прободных язвах желудка в связи с повышением содержания соляной кислоты и с ее бактерицидным действием протекает благоприятнее. В клинике Эйзельсберга этот метод получил положительную оценку. Но, по Киршнеру, при прободных язвах желудка излившиеся из желудка кислые массы уже с самого начала бедны микроорганизмами. Для устранения поступления токсинов из брюшной полости в кровь пытались перевязывать грудной лимф. проток и даже (в эксперименте) накладывать на него свищ. В клинике эти мероприятия не нашли применения.
Все перечисленные предложения отпали с введением в практику антибиотиков, которые гораздо более успешно решают задачу воздействия на инфекцию как при завершении операции, так и в послеоперационном периоде.
Предлагались также меры для предупреждения тяжелого спаечного процесса в брюшной полости после перитонита. Вливания с этой целью масла, человеческого жира оказались неэффективными, т. к. процесс образования спаек связан с индивидуальными особенностями больного.
Для опорожнения брюшной полости от гноя в послеоперационном периоде хирурги долгое время пользовались (а многие пользуются и сейчас) обильной тампонадой (по Микуличу), а затем стали вводить в брюшную полость дренажи как через лапаротомный, так и через добавочные разрезы брюшной стенки. Рен высказался против широкого дренирования брюшной полости, т. к. оно, по его мнению, отражается на восстановлении внутрибрюшного давления, имеющего большое значение для всего организма. Брюшную полость Рен зашивал наглухо, оставляя только дренаж, проведенный наружу через дугласово пространство. Установлено, что ни тампонада, ни дренаж при общих П. не дают длительного эффекта: вокруг тампонов быстро (уже через сутки) образуются спайки, а введенные трубки — резиновые и стеклянные — не дренируют всей брюшной полости, где также быстро образуются спайки и сращения. Только при местных отграниченных гнойниках в брюшной полости дренаж или тампон обеспечивает в первые дни значительное выделение гноя.
Вопрос о дренировании или зашивании наглухо в каждом отдельном случае решается в зависимости от степени распространения и характера перитонита. Правильно следующее положение Киршнера:
1) если оперативным вмешательством удается полностью устранить источник инфекции и вместе с тем есть уверенность, что все моменты для вторичной инфекции отсутствуют, брюшную полость можно зашивать наглухо даже при тяжелых инфекциях; кожу в подобных случаях можно не зашивать или соединить края одним — двумя швами;
2) если в брюшной полости остается возможный источник первичной или вторичной инфекции или нагноения (некротические ткани, обширные грануляции, гематомы, недостаточно прочно зашитые полые органы), брюшную полость (вернее эти участки) следует дренировать. Опыт показывает, чтоу больных с острым перитонитом послеоперационный период протекает легче и благоприятнее, если операция закончена полным закрытием брюшной полости, что большей частью удается при операциях в ранних стадиях заболевания (1—2-е сутки).
Особо стоит вопрос о тонких дренажах, которые оставляют для внутрибрюшинного введения антибиотиков. При этом следует соблюдать определенные условия. Дренажная трубка должна быть диаметром не больше 5—6 мм; брюшную рану, кроме узкого отверстия для дренажной трубки, закрывают полностью. Антибиотики вводят 3 раза в день; дозировка — в зависимости от тяжести перитонита. После введения антибиотиков дренажная трубка зажимается на 1—2 часа. Трубку оставляют обычно на 3—7 дней. Очень важно уже во время операции взять мазок гноя и определить чувствительность микрофлоры к пенициллину и другим антибиотикам. Во избежание закупорки отверстия дренажа в результате присасывания стенки кишки или сальника, а также возможного некроза стенки кишки от давления многие хирурги считают целесообразным обертывать дренажи узкой марлевой полоской.
Если после хирургического вмешательства в течение первых двух суток от начала развития разлитого перитонита удается ликвидировать источник инфекции, выпот остается еще серозно-гнойным или фибринозно-гнойным и брюшную полость удается очистить от загрязнения и инородных тел, то целесообразно ввести внутрибрюшинно антибиотики (до 1 000 000 ЕД пенициллина; 0,5—1,0 г стрептомицина в 25,0—30,0 мл 0,5% раствора новокаина); брюшную полость при этом можно зашить наглухо. В дальнейшем антибиотики вводят парентерально или внутривенно капельным методом (В. Я. Шлапоберский).
Оперативное вмешательство само по себе является только одним из этапов лечения перитонита. Дальнейший послеоперационный уход после операции по поводу острого перитонита должен быть особенно тщательным. Общее состояние больного в первые дни продолжает оставаться тяжелым, что связано с послеоперационным шоком. Необходимо следить за пульсом, поддерживать деятельность сердца (камфора, кофеин, дигален под кожу). При неспокойном состоянии и сильных болях вводят 1 мл2% раствора пантопона или 1% раствора морфина; больные успокаиваются, засыпают, что лучше всего сохраняет их силы. Для возмещения потерь жидкости организмом производят повторные вливания физиол. раствора. Внутривенные медленные капельные вливания физиол. раствора с 6—8 каплями адреналина на 1 л жидкости оказывают благоприятное действие на сердечнососудистую систему. Их можно повторять 1—2 раза в день. Во избежание шока и ацидоза рекомендовано вводить внутривенно виноградный сахар с инсулином также внутривенные вливания более концентрированных (5% —100 мл или 20% — 40 мл)растворов поваренной соли.
Для борьбы с обеднением организма углеводами рекомендуют вводить 1—2 л5% раствора глюкозы внутривенно капельным методом или подкожно. Плазма, сыворотка и белковые растворы, введенные также внутривенно, благотворно влияют на организм больного перитонитом, теряющего обычно значительное количество белка. Назначение витаминов, особенно при продолжительном приеме стрептомицина (витамины К и В), АКТГ оказывает благотворное влияние.
Нагноение кожи и подкожной клетчатки, часто наблюдающееся после операций по поводу гнойного перитонита, должно быть своевременно распознано, швы распущены, рана затампонирована. Профилактически целесообразно зашивать кожу лишь местами, 2—3 швами, или вовсе не зашивать.
Исход операции зависит от источника инфекции, от времени, которое протекло между началом заболевания и оперативным вмешательством, от вирулентности микроорганизмов и от состояния организма больного в целом; истощенные, ослабленные больные, дети и старики значительно хуже переносят операцию. Летальность после хирургического лечения острых перитонитов, по данным Киршнера (1926), была высокой — около 50%. (Цифра получена на основании обработки сборного материала в 11 000 случаев, прошедших за 25 лет через ряд клин, и больничных учреждений Германии.) Кривые, составленные тем же автором, наглядно показывают, что летальность от всех видов перитонита постепенно падала, достигая в период 1920—1924 гг. наиболее низких цифр. Уже тогда было основание утверждать, что при перитоните, например аппендикулярного, перфоративного характера, результаты оперативного лечения будут улучшаться. Решающую роль в этом играло прежде всего раннее распознавание перитонита и своевременное направление больных для хирургической помощи.
Источник загрязнения брюшной полости и возникновения инфекции, как и характер возбудителя (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, пневмококки, гонококки и т. п.), имеет большое влияние на течение и распространение воспаления брюшины. Развивающиеся при этом патофизиологические расстройства, быстрота течения и распространения воспалительного процесса, состояние сопротивляемости организма и возможность выполнения необходимых мероприятий как во время операции, так и в послеоперационном периоде — все это имеет решающее значение при учете исходов лечения разлитого гнойного перитонита. Таким образом, при лечении больных перитонитом, которое должно состоять из ряда комплексных мероприятий, необходимо, в первую очередь, устранить основную причину возникновения и развития воспаления брюшины.