20.04.06 Начало 16.30 конец 17.30.
Спинномозговая анестезия.
Под спинномозговой анестезией лапаротомия по Волковичу справа. Выделилось большое количество мутного с колизапахом выпота, взят на бак посев. В рану выведен из рыхлого инфильтрата купол слепой кишки, инфильтрированный с фибрином и черным цветом самоампутированным по месту перфорации у основания червеобразный отросток. Аппендэктомия. Брыжейка прошита по частям, перевязана, отсечена, ушивание слепой кишки отдельными шелковыми лигатурами. С перитонезацией прядью сальника. Брюшная полость осушена – в подвздошной области выпота скудно, по боковому каналу – сухо, в малом тазу выпота не. Дренаж брюшной полости по Пенраузу – сигарообразный дренаж к ложу червеобразного отростка, в малом тазу и по правому боковому каналу трубчатые дренажи. Послойные швы до дренажей. Повязка.
РЕЗУЛЬТАТЫ БАК. ПОСЕВА
Выявлены:
Enteroccocusfac. Устойчивый к ампициллину, ванкомицину. Чувствительный к гентамицину, ципрофлоксацину, имипенему.
E. coli. Чувствительна к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, имипенему, меропинему.
b-лактолаза отрицательная.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Осложненный местным перитонитом.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз острый аппендицит был поставлен на основе объективных симптомов острого аппендицита, клинических данных, данных лабораторных исследований и результатов операции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина заболевания зависит от глубины воспалительных изменений в червеобразном отростке, но в данном случае пациентка пожилого возраста, а клиника острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке в большей степени, чем у молодых людей.
У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.
Один из важных и ранних симптомов - напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина - Блюмберга.
ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. В данном случае эти симптомы были слабо положительные.
Симптом Щеткина - Блюмберга - вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку, затем рука внезапно отрывается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль и свидетельствует о распространении процесса воспаления на париетальную брюшину.
Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за её нижний край. Кончиками пальцев плавно проводят от эпигастрия в правую подвздошную область и там останавливают скользящую руку не отрывая её от живота. Если боль усиливается, то симптом считается положительным.
К симптомам раздражения брюшины относятся: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.
Симптом Ровзинга - вызывается следующем образом: левой рукой надавливается на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно положению нисходящей толстой кишке, не отнимая левой руки, правой надавливают на выше лежащий отрезок толстой кишки. В следствии перемещения газа по толстой кишке возникает перерастяжения слепой кишки и боль в правой подвздошной области усиливается.
Симптом Бартомье - Михельсона. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Все вышеперечисленные симптомы у данной пациентки были положительные, что говорит об острой форме аппендицита.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. В данном случае количество лейкоцитов составляет 7,9*10 9/л, что в пределах нормы.
Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие - запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.
Полный диагноз был выставлен непосредственно после операции, когда в ходе нее выделилось большое количество мутного с колизапахом выпота и был выведен в рану купол слепой кишки, инфильтрированный с фибрином и черным цветом самоампутированным по месту перфорации у основания червеобразный отросток.
ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ аппендицита с другими заболеваниями.
| Сходства | Различия | |
| Правосторонний аднексит | боль внизу живота справа, повышение температуры тела, лейкоцитоз | боли больше локализуются в паховой области и над лоном. Обильные слизисто - гнойные выделения из влагалища(так называемые бели). Гинекологический анамнез. Температурная реакция тела чаще выше 38. Наиболее важная роль принадлежит, пальцевое, ректальное и вагинальное исследование. |
| Апоплексия яичника или внематочная беременность | возникновение острой боли внизу живота, тахикардия, положительные симптомы раздражения брюшины. | боль возникает в середине менструального цикла или его нарушении. Боль сопровождается головокружением, слабостью. Боль иррадиирует в задний проход, крестец. Живот мягкий, но болезненный в нижних отделах. Анемия, снижение давления. Данные вагинального и ректального исследования(при пальцевом следовании болезненное нависание заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки), получение крови при пункции заднего свода влагалища. |
| Правосторонняя почечная колика | боль в правой подвздошной области, рвота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области | боль носит острый схваткообразный характер, иррадиирует в правую паховую область, половые органы, правое бедро. Живот мягкий, безболезненный, отрицательны аппендикулярные симптомы. Нормальный пульс, температура тела, лейкоцитоз. В моче большое количество свежих эритроцитов. Конкремент в правой почке или мочеточнике по данным УЗИ. |
ЭПИКРИЗ
Больная Кокарева Любовь Петровна 66 лет 20.04.06 в 14.10. была доставлена бригадой скорой помощи в МСЧ Нефтяник с жалобами на боли в животе, тошноту, температуру, сухость во рту. При клиническом осмотре поставлен диагноз острый деструктивный аппендицит. Через 4 часа с момента поступления произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток оказался гангренозно-перфоративно изменен, выявлен местный перитонит. Операция продолжалась 60 минут. Были поставлены дренажы брюшной полости по Пенраузу – сигарообразный дренаж к ложу червеобразного отростка, в малом тазу и по правому боковому каналу трубчатые дренажи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Острый аппендицит. А. А. Русанов. 1979г.
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.С. Савельев. 1986г.
3. Клиника и лечение острого аппендицита. В.И. Колесов. 1972г.
4. Хирургические болезни. М.И. Кузин. 1986г.