Левая граница по 5 межреберью – на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости;
Верхняя граница – по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.
Ширина абсолютной тупости сердца = 4 см.
Аускультация сердца
Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче ниже II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет. При осмотре, пальпации, аускультации артерий изменения не обнаружены. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее невидна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты на протяжении 4 см выше от пупка. Пульсация подложечных артерий пальпируется слабо, но одинаково с обеих сторон. Хорошо пальпируется пульс на задних большеберцовых артериях, стенка артерий эластическая, пульсация артерий тыла стопы хорошая, одинаковая справа и слева. В области дуги аорты и сонных артерий выслушиваются 2 тона: первый сосудистый, второй проводной с аорты. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 75 ударов в минуту. Стенка артерии мягкая, пульс хорошего наполнения, среднего напряжения и величины, обычной формы. В подложечной области пульсация не определяется. Исследования пульса Квинке отрицательно. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
При осмотре и пальпации вен изменения не выявлены, венный пульс отрицательный. Стенки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна. Расширения, извитости, избыточного развития веет не обнаружено. В положении лежа с приподнятым головным концом, видны (умеренно) яремные вены (поверхностные справа и слева), пульс на них отрицателен.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
Язык средней величины, симметричный, суховат, обложен белым налетом. Сосочки выражены умеренно. Трещин и язв на языке не обнаружено.
Эмаль зубов бело-желтого цвета. Зубной налет отсутствует. Зубы правильной формы, прикус не изменен.
Зубная формула:
| 8 7 6(С) 5(С) 4(С) 3 2 1 | 1 2 3 4(С) 5(С) 6 7 8 |
| 8 7 6(С) 5(С) 4(С) 3 2 1 | 1 2 3 4(С) 5(С) 6(С) 7 8 |
Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, не кровоточат при давлении. Слизистые оболочки губ, щек, небных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Небные дужки с тонкими краями, миндалины небольшие, плотные. Поверхность их гладкая и ровная.
Осмотр живота
Живот правильной овальной формы, не выступает над передней стенкой груди. В положении лежа форма живота изменяется незначительно. Живот симметричен. В акте дыхания участвует равномерно.
Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Отмечена эпигастральная передаточная пульсация аорты и единичные невусы на коже живота.
Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный во всех исследованных областях, тонус мышц удовлетворительный. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и других грыжевых дефектов брюшной стенки не обнаружено.
Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При выслушивании перистальтика кишечника сохранена, тихая.
При пальпации печени: край печени мягкий, безболезненный.
Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена.
Симптом. Поколачивание отрицательный с обеих сторон.
В положении лежа и стоя диафрагмально - инспираторная бимануальная пальпация почек не проводилась из-за болевого симптома.
Местные проявления заболевания (Statuslocalis)
В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, швы спокойные, повязка сухая, отделяемого нет.
Выявленные симптомы и симптомокомплексы, их патогенез у данного пациента
1. Болевой синдром:
Ощущение боли имеет большое значение, т.к. сигнализирует о неблагополучии в тех или иных участках организма, что вызывает реакции, направленные на ограждение соответствующих органов и организмов в целом от вредных воздействий. Импульсы болевого характера через афферентные волокна поступают в ЦНС, откуда возбуждение иррадиирует на спинномозговые окончания кожных рецепторов. Вследствие таких висцеросенсорных рефлексов по месту ощущений болей можно судить о локализации патологических изменений внутренних органов. Чувство боли обычно сопровождается изменением деятельности ВНС и рефлекторным усилением выделения гормонов, участвующих в приспособительных реакциях организма, направленных на восстановление нарушенных функций.
2. Снижение работоспособности:
Патогенез: боль от периферических рецепторов по ноцицептивной системе передается до уровня таламуса, затем импульсы передаются на ретикулярную формацию и кору – восприятие боли как ощущения – порождение отрицательных эмоций, отсутствие положительных мотиваций.
3.Повышение температуры тела – в норме терморегуляция осуществляется рефлекторно на периферии (кожа, внутренние органы) имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр терморегуляции, расположенной в гипоталамусе.
Предварительный диагноз
Острый аппендицит
Результаты дополнительных методов исследования
Анализ крови при поступлении 09.02.2009
| Гемоглобин 142 г/л |
| Лейкоциты 22,2х109 |
| Эритроциты 4,26х1012 |
Анализ крови от 11.02.2009
| Лейкоциты 10,3х109 |
| Эритроциты 3,75х1012 |
| Гемоглобин 134 г/л |
Рентгенологическое исследование от 13.09.2008 года
Органы грудной клетки без патологии.
Общий анализ мочи от 09.02.2009
Цвет - желтый
Прозрачность - прозрачная
Эритроциты - 0-1
Ph – кислая
Удельный вес - 1027
Белок – 0
Сахар – нет
Лейкоциты – 1-2
Осмотр гинеколога от 09.02.2009
Ds: Гинекологически здорова.
Операция: Лапароскопическая аппендэктомия
Обезболивание: ЭТН
Протокол: в точке Олимпа выше пупка, пункционно в брюшную полость введен троакар, наложен пневмоперитонеум, затем через канал троакара в брюшную полость введен лапороскоп, при ревизии:
- париетальная брюшина гиперемирована в правой подвздошной ямке, до 20 мл серозного выпота в малом тазу, печень желчный пузырь, передняя стенка желудка, мочевой пузырь, петли тонкой кишки, видимая толстая кишка не изменены;
-червеобразный отросток длиной 12 см напряжен, утолщен, гиперемирован, в верхней трети отростка следы фибрина.
Окончательный клинический диагноз
Основной: Флегмонозный аппендицит
Сопутствующее заболевание: нет
Осложнение: местный ограниченный серозный перитонит.
Дневник курации от 10.02.2009
Жалобы на момент осмотра: слабость, повышение температуры тела до 38°С, боли в правой подвздошной области ноющего характера.
Состояние удовлетворительное, стабильное без дыхательных и гемодинамических расстройств: АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=94 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=37,5°С. Кожные покровы видимые слизистые влажные. Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, около операционного рубца.
Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стула не было.
Дневник курации от 11.02.2009
Состояние удовлетворительное, стабильное.
Жалобы: сохраняются боли в области операционной раны.
Кожные покровы и видимые слизистые влажные.
Без дыхательных и гемодинамических расстройств АД=110/70 мм.рт.ст., ЧСС=80 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=36,7°С.
Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, в области операционного рубца.
Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стул в норме (со слов).
Прогноз
В России первую успешную аппендэктомию произвел А.А.Троянов. На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки.
Прогноз острого аппендицита при своевременной операции благоприятен, летальность не превышает 0,1%-0,3%.