· при ухудшении состояния пациента, несмотря на поддерживающую терапию и щелочную реакцию мочи;
· у пациентов с ухудшением состояния и безуспешным ощелачиванием мочи (например, моча кислая, несмотря на алкалемию и гиперкалиемию);
· у пациентов с почечной недостаточностью;
· у пациентов в коматозном состоянии или с тяжелой кардиологической интоксикацией;
· у пациентов с РДСВ, у которых уровень салицилата снижается слишком медленно.
Перитонеальный диализ гораздо менее эффективен, чем гемодиализ, и не должен использоваться в случае доступности гемодиализа. При перитонеальном диализе диализат должен содержать 5 % альбумина для увеличения клиренса салииилата посредством его связывания с белком.
Нейротоксичность
За исключением очень тяжелых случаев, кома после острого приема салицилатов не развивается. При хронической интоксикации часто наблюдается угнетение ЦНС. Судороги лечат обычными антиконвульсантами. У пациентов, получающих интенсивную поддерживающую терапию при остром отравлении салицилатами, часто регистрируется смерть мозга. Как показывают исследования на животных, существует критическая концентрация салицилата в ЦНС, приводящая к злокачественному отеку мозга и его смерти. Таким образом, продолжающееся снижение уровня сознания, несмотря на поддерживающие мероприятия, является угрожающим признаком и служит показанием к немедленному диализу и лечению отека мозга. Это особенно справедливо в случае медленного снижения сывороточного уровня салицилата. Голову больного надо приподнять и зафиксировать по средней линии. Пока уровень салицилата не упал, для устранения тяжелого отека мозга может быть полезен внутривенный маннитол.
Общая терапия
Для увеличения протромбинового времени можно вводить парентерально витамин К. Для купирования кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вследствие передозировки могут потребоваться антациды. Для лечения желудочковых аритмий могут использоваться стандартные антиаритмики. Мною наблюдался больной, у которого в результате тяжелого дыхательного алкалоза (рН 7,68) развилась желудочковая бигеминия. Мягкое седативное воздействие и увеличение вентиляции мертвого пространства привели к падению рН и исчезновению желудочковых аритмий.
Значение частого контроля газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи трудно переоценить. Кислотно-щелочной и электролитный статус у пациента с тяжелым салицилатным отравлением постоянно изменяется. Небольшие изменения сывороточной концентрации калия или рН артериальной крови могут существенно повлиять на степень интоксикации и клиренс салицилата. При тщательном мониторинге, агрессивном поддерживающем лечении и проведении гемодиализа (при наличии показаний) смерть от салицилатного отравления наблюдается редко.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год