Для успокоения пациента, а также для замены отмененного
алкоголя необходимы седативные средства. Доза, путь введения и тип используемого препарата вариабельны. Назначения фенотиазинов следует избегать, так как они повышают смертность и усиливают судороги и делирий. Паральдегид (10 мл ректально при необходимости) всасывается медленно и неравномерно. Как показали Thompson и соавт., его действие слабее, чем у диазепама. Аналогично этому барбитураты и хлоральгидрат вытесняются бензодиазепинами.
Хотя внутримышечный хлордиазепоксид (50—100 мг при необходимости) широко используется и клинически эффективен, при в/м введении его абсорбция неравномерна. Thompson рекомендует в качестве седатива внутривенный диазепам (5 мг каждые 5—15 минут). Клиническая реакция на дозу различна; тот же автор сообщает о внутривенном введении до 215 мг диазепама в качестве начальной успокоительной дозы (всего 2000 мг в первые сутки). Такие высокие дозы требуют тщательного контроля ввиду возможного угнетения дыхания и возникновения гипотензии. Кроме того, частое введение внутривенных болюсов препарата в условиях сильно загруженного отделения неотложной помощи может требовать слишком много времени. В тяжелых случаях возможно внутривенное введение этанола для поддержания его уровня в крови 100—150 мг/дл. Вообще говоря, идеального седативного средства для купирования белой горячки еще не найдено.
Общее лечение судорог, связанных с алкогольной абстиненцией, состоит в назначении бензодиазепинов. Пациентов без предшествующих судорог можно адекватно лечить одним только хлордиазепоксидом. Больные же с предшествующим заболеванием такого рода, которым показаны антиконвульсанты, должны получать фенитоин. Барбитураты перекрестно толерантны с этанолом и могут использоваться для предупреждения и лечения судорог при алкогольной абстиненции.
При лечении алкогольной абстиненции целесообразны блокаторы вегетативной нервной системы. Сообщалось, что альфа-2-агонисты, блокирующие центробежную передачу возбуждения, и бета-блокаторы улучшают симптоматику и ускоряют выздоровление пациентов со слабой или умеренно выраженной алкогольной абстиненцией.
3. ИЗОПРОПАНОЛ
Изопропиловый спирт (изопропанол) в быту чаще всего используется как средство для растирания. Кроме того, он применяется для дезинфекции, как промышленный растворитель и чистящее средство, а также как косметический растворитель. Изопропанол может вызвать интоксикацию при проглатывании или вдыхании (например, при очистке поверхностей). Он токсичнее этанола и сильнее угнетает ЦНС. Однако он менее токсичен, чем метанол и этиленгликоль. Летальная доза для взрослого составляет около 3 мл/кг. При проглатывании изопропанола 80 %всасывается за 30 мин, а 99 % — за 2 часа. Однако после абсорбции он выделяется слюнными железами и слизистой оболочкой желудка.
Объем его распределения составляет примерно 0,7 л/кг. Метаболизм соответствует кинетике первого порядка с элиминацией около 25 % в час. Основным путем его метаболизма является, вероятно, окисление посредством алкогольдегидрогеназы до ацетона. Около 10 % может превращаться в глюкуронид. Метаболизация осуществляется гораздо медленнее, чем в случае этанола. Примерно 80 %изопропанола экскретируется почками в виде ацетона, а 20 % выводится с мочой в неизмененном состоянии.
В связи с образованием ацетона главная метаболическая особенность отравления изопропанолом — присутствие кетонов в сыворотке и моче. Период полураспада ацетона составляет примерно 29 часов, и устойчивые клинические симптомы отравления могут быть связаны с наличием ацетона. Ацетон выводится главным образом через легкие, поэтому при низкой (в среднем) скорости вентиляции удаление больших его количеств иногда требует нескольких дней. Часть ацетона может превратиться в глюкозу. Ацетон способен вызвать тяжелое угнетение ЦНС и дыхания, рвоту, кровохарканье, острый тубулярный некроз, гипергликемию и, естественно, кетонемию и кетонурию. Концентрация ацетона, превышающая 40 мг/дл, может затруднять колориметрическое определение креатинина, что приводит к получению ложных (повышенных) результатов этого анализа.
3.1 Клинические признаки
Симптомы отравления изопропанолом отражают поражение различных систем организма. Проявления на уровне ЦНС аналогичны наблюдаемым при интоксикации этанолом, хотя при этом возможно быстрое развитие глубокой комы. Важным диагностическим признаком является тяжелый геморрагический гастрит. Возможно возникновение гипотензии вследствие вазодилатации, геморрагического гастрита или угнетения работы миокарда. Сообщалось также об остром некрозе скелетных мышц в интоксикации клеток печени. Из-за присутствия ацетона выдыхаемый пациентом воздух может иметь сладковатый запах.
Наиболее характерные и специфичные лабораторные показатели — повышенный анионный интервал, осмотический интервал, ацетонемия и ацетонурия. Ацетоуксусная или бета-гидроксимасляная кислота не продуцируются. У пациентов без диабета уровень глюкозы в крови нормальный, однако, наблюдалась и гипогликемия. Таким образом, наличие ацидоза и кетонемии при нормальном уровне сахара в крови (наряду с более известным синдромом алкогольного недиабетического кетоацидоза) предполагает отравление изопропанолом.
Неоднократно сообщалось о случаях внутрибольничного потребления больными изопропилового спирта. Пациенты с передозировкой, склонностью к суициду и шизофренией не должны иметь свободного доступа к изопропиловому спирту в отделениях неотложной помощи.
3.2 Лечение
Проводится промывание желудка с непрерывным назогастральным отсасыванием. Для обеспечения адекватного респираторного удаления ацетона могут потребоваться интубация и вспомогательная вентиляция. При геморрагическом гастрите необходимо восполнение потери крови и жидкости для поддержания объема циркуляции и диуреза на желательном уровне. При значительном и упорном желудочном кровотечении окончательный диагноз требует проведения эндоскопического исследования. Ацидоз компенсируется бикарбонатом натрия.
Гемодиализ эффективно удаляет из крови как изопропанол, так и ацетон, применяется при тяжелой коме, очень высоких (более 400 мг/дл) концентрациях изопропанола и при гипотензии, резистентной к введению жидкостей и сосудосуживающих препаратов. Может использоваться и перитонеальный диализ. Однако для большинства пациентов вполне достаточно поддерживающей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год