Диагностика ВИЧ-инфекции включает 2 этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадий заболевания. За определением стадии неразрывно следует выяснение характера течения заболевания, а затем формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики лечения.
Как известно, диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам.
С самого начала следует предупредить читателя, что при диагностике ВИЧ-инфекции типичной ошибкой является постановка диагноза на основании какого-либо одного лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине возникает чересчур сильное доверие. Некоторые работники лабораторий даже берут себя смелость ставить диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя больного. Иногда клиницисты также безоговорочно результатам лабораторных исследований, которые могут быть полезны только как «отдельные свидетели в деле вынесения t тельного приговора» пациенту. За те 15 лет, в течение которых мы наблюдаем ВИЧ-инфекцию в России, нам пришлось виде десятки, если не сотни, случаев ошибок, связанных с фанатичным доверием некоторых врачей к результатам лабораторного исследования. Клиницист обязан знать диагностическую ценность того или иного метода.
В силу сложившейся в России традиции миллионы обследуются на антитела к ВИЧ без определенных показаний, и в большинстве случаев врач сначала получает результаты исследования (положительная реакция на антитела к ВИЧ) и лишь потом видит самого больного и может его опросить.
Быстро забывается, что лабораторные данные служат лишь подтверждением клинических. В тех же случаях, когда врач уже знает, что у осматриваемого больного выявлены антитела к ВИЧ, он легко может ошибиться в постановке диагноза.
К числу наиболее изученных и распространенных относится метод обнаружения антител к ВИЧ. Так как ВИЧ-инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител. Обнаружение антител в принципе может выявить более 99% инфицированных ВИЧ людей. Некоторые сложности связаны с тем, что антитела к ВИЧ отсутствуют в первые недели после заражения, а в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться.
Описание лечения больных ВИЧ-инфекцией, не может ограничиваться описанием химиотерапевтической тактики. Оно должно охватывать и стратегию многолетнего клинического ведения пациента, включая довольно выраженный психотерапевтический компонент. Длительное течение и медленное развитие ВИЧ-инфекции требуют организации систематического наблюдения за больными. Систематически и достаточно часто контактируя с больным, врач должен выявлять разнообразные патологические нарушения, обеспечивать психологически поддержку, адаптировать больного к тому или иному изменению его состояния. В ряде случаев контакт врача с пациентом может предотвратить неправильное поведение последнего и, таким образом, иметь противоэпидемическое значение.
Еще одна, более конкретная цель постоянного клинического наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами (в форме диспансеризации) — своевременное определение показаний для начала специфической терапии (появление клинических признаков прогрессирования заболевания, критическое снижение уровня CD4-лимфоцитов, повышение концентрации РНК ВИЧ), а также профилактика оппортунистических заболеваний и лечение появившихся осложнений ВИЧ-инфекции.
Основные принципы лечения больных ВИЧ-инфекцией
К основным принципам, которых мы рекомендуем придерживаться при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:
• необходимость создания охранительного психологического режима;
• своевременное начало этиотропной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
• тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума;
• ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.
Учитывая отсутствие в настоящее время возможности полного излечения ВИЧ-инфекции, целью лечения является максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.
При этом основными задачами являются:
• на стадии первичных проявлений (IIА, IIБ и IIВ) и в фазе ремиссии стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIВ) - предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить как можно более длительное сохранение качества жизни;
• на стадии вторичных заболеваний (IIIA, IIIБ и IIIB) в фазе клинической манифестации — с помощью рациональной терапии и профилактики вторичных заболеваний в сочетании с противоретровирусной терапией добиться ремиссии и восстановления качества жизни.
Для ВИЧ-инфекции характерны полиорганность поражений и полиэтиологичность развивающихся при ней вторичных заболеваний. Поэтому проводимая терапия, как правило, должна быть многокомпонентной.
К основным направлениям химиотерапии ВИЧ-инфекции можно отнести базисную терапию (противоретровирусная терапия и профилактика вторичных заболеваний) и лечение вторичных заболеваний. При этом показания к базисной терапии определяются стадией болезни и показателями лабораторных (суррогатных) маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Противоретровирусная терапия является основным компонентом базисной терапии ВИЧ-инфекции. Поскольку противоретровирусная терапия направлена на подавление размножения ВИЧ, ее можно рассматривать как этиотропную терапию ВИЧ-инфекции. В настоящее время арсенал противоретровирусных препаратов значительно расширился.
В России к началу 1999 г. было зарегистрировано и разрешено к применению 11 таких препаратов, в том числе 6 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидными аналогами, и 3 препарата из группы ингибиторов протезы ВИЧ. Из них два препарата являются отечественными. Это тимазид — отечественный препарат азидотимидина (A3Т), аналог зарубежного препарата зидовудина, и фосфазид — новый препарат, не имеющий зарубежных аналогов. За рубежом на разных этапах клинических испытаний находится еще несколько препаратов разных групп и еще больше препаратов проходит доклинические испытания. Поэтому есть все основания рассчитывать на то, что список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, будет и дальше увеличиваться, что еще больше расширит возможности врачей, осуществляющих лечение больных.
В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.
К сожалению, в виду недостаточного финансирования закупок вакцин прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В были привиты 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводилась вакцинация медиков, произошло заметное снижение заболеваемости гепатитом В среди этого контингента. Различия в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составили в последние годы 4-5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Более половины всех случаев заболеваний ГB среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, а основная их часть - при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятельности.
Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие "кровяные контакты", новорожденные от носителей и больных, персонал и дети домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации лиц, составляющих "группы риска", к иммунизации всех подростков и новорожденных детей. Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения ее экономической значимости, определяемой сочетанием очень высокой "стоимости" одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.
Создание ВГС-вакцины затрудняется наличием большого количества геномных подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител.
В осуществлении эпидемиологического надзора важное значение имеет определение удельного веса гепатитов В и С среди всех гепатитов, регистрация и учет хронических форм болезни. Анализ заболеваемости должен проводиться с учетом активности действия тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Осуществление оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против гепатита B и других мер профилактики против гепатита C среди различных групп населения, их социально-экономической значимости обеспечивает снижение заболеваемости гепатитами B и C.
Таким образом, проблема профилактики вирусных гепатитов является актуальной и требует комплексного межведомственного подхода в организации данной работы (научных, производственных, профилактических, лечебных и других заинтересованных служб и организаций).