Перкуссия
Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер - 7 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Жалобы
Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.
Пальпация
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Жалобы
Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников - отсутствуют. Мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больная отрицает.
Осмотр
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.
Диагноз основного заболевания: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Больная - женщина 56 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у неё при поступлении были: неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, а также повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
План обследования
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, МНО, ПТИ, билирубин, мочевина, креатинин, сывороточное железо, АСТ, АЛТ).
3. Кровь на RW.
4. Анализ на ТТГ.
5. Общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ на месте
2. Контроль АД вечером
3. ЭХО КГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 14.10 2008 года.
| Показатели | Результаты | Норма |
| Гемоглобин | 138г/л | 118,0-166,0 г/л |
| Эритроциты | 4,82х1012/л | 3,5-5,0 * 1012/л |
| Тромбоциты | 201*109/л | 180,0 - 320,0 * 109/л |
| Нейтрофилы: | ||
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 63% | 47-72% |
| Эозинофилы | 2% | 0,5-5% |
| Лимфоциты | 30% | 18-40% |
| Моноциты | 4% | 2-9% |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от.
| Показатели | 14.10 2008 | 17.10. 2008 | Норма |
| Холестерин | - | 6,02 ммоль/л | 3,00-6,20 ммоль/л |
| Креатинин | 72 ммоль/л | 72,9 ммоль/л | 44-120 ммоль/л |
| Билирубин | 14,3 мкмоль/л | - | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,7 ммоль/л | - | 3,3-5,5 ммоль/л |
| ALT | - | 10,8 | 5,0-45,0 |
| AST | - | 23,0 | 5,0-45,0 |
| TRIG | - | 1,25 ммоль/л | 0,50-4,0 ммоль/л |
| Амилаза | 26,0 ммоль/л | 16 - 30 ммоль/л | |
| Мочевина | 6,5 ммоль/л | - | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
| HDL | - | 1,98 ммоль/л | 0,90-1,94 ммоль/л |
| LDL | - | 3,58 ммоль/л | 0,0-1,74 ммоль/л |
Заключение: гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008).
Общий анализ мочи от 02.10 2008 года.
| Показатели | Результат |
| Количество, мл | 50 |
| Прозрачность | прозрачная |
| Реакция | кислая |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Плотность | 1014 |
| Белок | отрицательно |
Микроскопическое исследование
Эпителий
Плоский4-6 в поле зрения
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Кровь на RW от 14.10 2008 года – анализ отрицателен.
Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года
ТТГ 10,3 (0,2 – 3,4) мк МЕ/мл
Заключение: уровень ТТГ повышен в 3 раза
1. ЭХО КГ - от 20.10. 2008 года:
Аортальный клапан: раскрытие 20 мм, регургитация I степени, створки не изменены, уплотнены. Градиент давления 3,17 мм. рт. ст.
Митральный клапан: движение м-образное, Ve 0,45 м/с, Va 0,58 м/с, Ve/Va 0,78, IVRT 104 мсек, раскрытие 27 см3, регургитация 0-I степени, створки не увеличены.
Левый желудочек: КДР 46мм, КСР 32 мм, КДО 63 мл, КСО 23 мл, ФВ 64%. МЖП диаст 9мм, систолич 16мм. ТЗСЛЖ диаст 9мм, сист 15 мм. Масса миокарда ЛЖ 160,6 г, ИММЛЖ 86,3
Правый желудочек: КДР 34мм, толщина стенки 3 мм, регургитация 0-I степени, створки не изменены
Лёгочная артерия: ствол 22мм, створки не изменены, давление в ЛА 13 мм. рт. ст., левое предсердие 36х52х42, правое предсердие 50х38.
Перикардиальная сепарация листков перикарда за заднебезальным сегментом в систолу 5 минут
Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.
2. Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 110 ударов в 1 мин, резкое смещение ЭОС влево, блокада передней левой ветви пучка Гиса, фибрилляция предсердий.
Основной диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Поставлен на основании:
жалоб на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.;
анамнестических данных: считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно.;
данных общего осмотра больной: состояние относительно удовлетворительное, язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены, тоны сердца аритмичные, приглушенные; частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту.
Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.;
данных полученных при лабораторном исследовании: в биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008), Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 – 3,4) мк МЕ/мл;
данных полученных при инструментальных обследованиях: ЭХО КГ от 20.10. 2008 года. Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.
Дифференциальный диагноз:
Диагноз самой аритмии и её основных вариантов - фибрилляции и трепетания предсердий - легко верифицируется электрокардиографически. Характерными признаками фибрилляции предсердий являются: различные по продолжительности интервалы R-R, при этом комплекс QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, между комплексами QRS иногда обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f (что видно в отведении V1), часто их вообще нет. При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще одинаковые (правильная форма трепетания), но могут быть и разными (неправильная форма трепетания), зубец Р также отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих волн, предшествующее комплексам QRS различное (может быть соотношение 2: 1, 3: 1, 4: 1).
ОВД №9
Режим палатный.
Назначения:
Sol. NaCI 0,9% - 200,0 внутривенно капельно днём
Sol. KCI 1,0% - 6,0 внутривенно капельно днём
Sol. Digoxini 00,25% - 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутривенно капельно днём
Sol. NaBr 10,0 внутривенно медленно струйно днём 1.10-11.10 2008
Аспирин по ¼ таблетки на ночь
Sol. Glucosae 5% - 200,0 внутривенно капельно
Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimidroli 1% - 1,0
Эналаприл 1,5 мг. на ночь 1.10-4.10 2008
С 14: 10 14.10 2008 года по 8: 00 15.10. 2008 года находилась в БИТ.
Состояние с постепенной положительной динамикой. В ясном сознании, контактна, оирентирована, адекватна. Сердцебиение и чувство перебоев в работе сердца уменьшились. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 100 ударов в минуту. Утром АД 80 и 50 мм. рт. ст.д.иурез достаточный.
17.10. 2008 год
Состояние удовлетворительное, активно жалоб не предъявляет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 97 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 97 ударов в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
20.10. 2008 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез в норме. Температура тела 36.6˚С. ЧСС в минуту 95 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 95 ударов в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
22.10 2008 год
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 97 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 97 ударов в минуту. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
-----------------, находится в 6-ом аритмологическом отделении ОКБ им.Н. Н. Бурденко. Курирована с 16 по 22 октября 2008 года.
Клинический диагноз: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Поступила 14.10 2008 года с жалобами на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст. в аритмологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
В биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008).
Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 – 3,4) мк МЕ/мл
ЭХО КГ - от 20.10. 2008 года:
Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.
Электрокардиография - Заключение: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 100 ударов в 1 мин, резкое смещение ЭОС влево, блокада передней левой ветви пучка Гиса, фибрилляция предсердий.
Рекомендации
наблюдение у аритмолога 2 раза в год по месту жительства;
корвитол 50 мг.2 раза в сутки;
варфарин 2,5мг. по 2 таблетки в 17.00;
Аспирин по ¼ на ночь;