Вторая стадия (от 48—72 часов до 4—5 суток). Происходит дальнейшее распространение воспалительного процесса по брюшине, т. е. развивается диффузный распространенный перитонит. В серозно-гнойном экссудате появляются и фибринные пленки. Заметно подавляются защитные реакции организма; резко ослабляется фагоцитоз. Наблюдаются застой крови и тромбоз в капиллярах, а затем и в остальных сосудах брюшины; кровь в большом количестве скапливается в сосудах воротной вены. Клин, картина характеризуется резко, выраженными явлениями интоксинации: высокая температура тела, частый пульс и дыхание; язык сухой, живот вздут, постепенно выявляется парез, а затем паралич кишечника с задержкой газов и кала. Продолжается рвота, нередко переходящая в частые срыгивания (динамическая непроходимость кишечника).
Третья стадия (5—7—10 суток). Вся брюшина, включая ее карманы и пазухи, захвачена распространившимся воспалительным процессом. В подобных случаях речь идет о терминальной, фактически необратимой стадии— общем перитоните. Клин, картина характеризуется очень тяжелым общим состоянием, спутанным сознанием. Боли заметно ослабевают, что также является симптомом тяжелой интоксикации. В формуле крови — почти всегда нейтрофильный сдвиг влево. Функции сердца, печени, почек слабеют, и больные погибают.
Клиническое течение и симптомы. При многообразии этиологических моментов общего гнойного воспаления брюшины течение его в разных случаях отличается только по характеру и интенсивности клин, проявлений болезни. При этом надо иметь в виду, что клин, явления не всегда соответствуют патолого-анатомические изменениям брюшины. Так, напр., нередки случаи, когда тяжелая патолого-анатомическая картина воспалительного процесса брюшины сопровождается сравнительно слабо выраженными симптомами болезни и наоборот. Очевидно, имеют значение индивидуальные особенности больного. Следует также иметь в виду, что введение антибиотиков нередко так изменяет клин, картину воспаления брюшины, что возникает сомнение в наличии развивающегося перитонита. Таким образом, клин, картина только до известной степени позволяет судить о степени и форме воспаления брюшины, о характере экссудата и пр. Но все же при перитоните наблюдается ряд характерных общих клин, явлений, позволяющих распознавать наличие воспаления брюшины, степень его распространения и пр.
Общее самочувствие больных перитонитом тяжелое. Самый ранний и характерный симптом перитонита — интенсивная боль — появляется первоначально в том месте, где в полость брюшины проникает инфекция (напр., при перфорации язвы желудка — в надчревной области, при перитоните аппендикулярного характера — в правой подвздошной области и т. д.). Нередко боли сопровождаются коллапсом, который вскоре проходит. В дальнейшем в связи с распространением воспалительного процесса боли ощущаются по всему животу, и к моменту развития общего перитонита они одинаково интенсивны во всех отделах брюшной полости. Малейшее дотрагивание до живота, незначительные передвижения и сотрясения больного, сохраняющаяся еще вначале перистальтика кишечника — все это вызывает сильнейшие боли. Нарастание болей, особенно после кратковременного уменьшения их от наркотика, говорит о продолжающемся распространении перитонита.
Боль, появившаяся в момент инфицирования брюшины, сопровождается рефлекторным сокращением брюшных мышц, в первую очередь на месте перфорации, а затем и в остальных отделах брюшной стенки, в связи с чем она кажется плотной, а весь живот — втянутым. Симптом Блюмберга — Щеткина ясно выражен. С развитием процесса появление метеоризма обусловливает изменение конфигурации живота — он вздувается.
При проникновении инфекции в брюшную полость температура тела быстро повышается до 38—38,5°, затем через короткое время несколько понижается, иногда почти до нормы, а в дальнейшем снова дает подъемы. Ориентироваться по изменениям температуры при перитоните следует с максимальной осторожностью, т. к. колебания ее часто не отражают тех тяжелых изменений и расстройств, которые разыгрываются в брюшной полости. Маделунг и Крогиус рекомендуют измерять температуру в подмышечной области и в прямой кишке, т. к. при перитоните разница значительнее, чем при обычных условиях. Некоторые клиницисты придают этому признаку (так называемый симптом Ленандера) особое значение (А. Т. Лидский).
Характерно выражение лица больных перитонитом, на котором написаны страх и беспокойство. В дальнейшем лицо принимает типичный вид: глаза западают, скулы и нос резче выделяются и становятся заостренными; кожа лица и всего тела теряет тургор и покрывается холодным потом; язык сух и обложен; голос тих и подавлен; больные избегают и не могут громко говорить; в дальнейшем голос слабеет, становится афоничным и совершенно исчезает; в терминальной стадии нос и конечности становятся синюшными в связи с расстройством кровообращения и ослаблением сердечной деятельности. Подобная картина наблюдается уже в конечных стадиях перитонита, и откладывать операцию до этого состояния, как это делали еще сравнительно недавно многие врачи, является грубой погрешностью.
Рвота — также кардинальный симптом— наблюдается почти всегда при остром перитоните; только в отдельных редких случаях при перфорациях желудка или двенадцатиперстной кишки она может отсутствовать. Уже с начала заболевания при появлении болей в животе появляются тошнота, отрыжка, а затем и рвота принятой перед этим пищей. При непрекращающейся тошноте продолжается рвота остатками пищи, а затем и желчью. Рвотные движения усиливают боль, тем более, что при пустом желудке больные сильнее напрягают брюшные мышцы. Выпитая жидкость вскоре извергается вместе с желчью. В отдельных случаях отмечается рвота кровью — это плохой признак. При распространении воспалительного процесса по брюшине в связи с расстройством работы сфинктеров содержимое верхнего отдела кишечника проникает в желудок; появляется каловая рвота, тягостная для больного и окружающих. Аппетит отсутствует, больные жалуются на сильную жажду и непрестанно требуют питья, которое еще более усиливает рвоту. Кишечник парализован, сильно вздут, стула нет, газы не отходят (последнее является ранним признаком перитонита). Наблюдающийся в начале заболевания у некоторых больных стул — это отхождение каловых масс, находившихся до начала перитонита в нижних отделах толстой кишки. В отдельных случаях аппендикулярных и септических перитонитов отмечаются поноси.
В момент поступления инфекции в брюшную полость и появления сильных болей пульс сразу становится частым и малым. После первых тяжелых явлений и исчезновения симптомов шока он становится более полным, а в иных случаях возвращается к первоначальному состоянию. При дальнейшем развитии перитонита пульс все более учащается, наполнение его постепенно падает, а к моменту ясно выраженной картины болезни он делается малым, еле ощутимым.
Уже с самого начала перитонита наблюдается поверхностное и частое дыхание. Мышцы живота напряжены и не участвуют в акте дыхания, тип которого становится исключительно «грудным», реберным. Первоначально мышцы живота выключаются из акта дыхания рефлекторно в связи с сильной болью в животе; в дальнейшем с развитием пареза кишечника присоединяется общий метеоризм, еще более расстраивающий дыхательные движения. Частое поверхностное дыхание переходит в судорожные «щелкающие» дыхательные движения, нередко наблюдаемые в последние минуты жизни больного.
Большая потеря жидкости приводит к понижению выделения мочи. В ней находят белок и индикан.
Заслуживает внимания реакция гемопоэтического аппарата. Уже в начальных стадиях перитонита лейкоцитоз заметно повышается, достигая значительных цифр (15 000—20 000) в зависимости от характера и течения процесса. Вместе с тем изменяется и картина белой крови: отмечаются нейтрофилез и уменьшение количества лимфоцитов. При тяжело протекающем перитоните рано исчезают эозинофилы и в нейтрофильной крови отмечается сдвиг влево (по Шиллингу), ускоряется РОЭ.
Сознание остается ясным сравнительно долго, почти до конца. У многих больных вслед за тяжелым субъективным состоянием наступает эйфория; они перестают жаловаться на боли, лежат спокойно, отвечают на вопросы, считают, что выздоравливают, и т. д. В то же время сердечная деятельность все ослабевает и нередко при полном сознании и продолжающемся эйфорическом состоянии прекращается, и больной погибает.
Выше уже упоминалось, что интенсивность и характер процесса придают тот или иной оттенок течению перитонита, клин, картина которого в известных деталях может несколько отличаться также в зависимости от первоначального источника инфекции. Так, например, септический перитонит, наблюдающийся при пуэрперальных заболеваниях и нередко как осложнение после лапаротомий, протекает при явлениях общей интоксикации, картине септицемии, оставляя до известной степени в тени воспалительный процесс в брюшине. Еще раз следует подчеркнуть влияние антибиотиков на течение перитонита. Частый пульс, упадок сердечной деятельности, поверхностное дыхание, сухой язык, затемненное сознание — все эти явления септического характера преобладают и всегда налицо. Между тем боли, рвота и прочие симптомы выражены значительно слабее.
При перитоните, связанном с разрывом полого органа, перфорацией язвы желудка или червеобразного отростка при аппендиците, преобладают симптомы воспаления брюшины; интенсивные боли на месте перфорации или травмы, рвота, иногда тяжелый шок, малый пульс легкий озноб, напряженный и втянутый живот. Важно знать, что все эти острые явления, бурно начавшись, иногда через несколько часов постепенно смягчаются, а в дальнейшем снова обостряются и дают картину общего разлитого перитонита. Подобное кратковременное ослабление болей и других проявлений перитонита особенно выражено, если больному был введен наркотик.