Лечение
Начальное лечение направлено на обеспечение основных жизненно важных функций организма: поддержание проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания, а также коррекцию любых нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Обеспечение нормальной проходимости дыхательных путей, несомненно, является первоочередной задачей ввиду постоянного присутствия обструкции верхних дыхательных путей. При наличии обструкции следует предпринять необходимые меры, используя дыхательный мешок, приемы выдвижения нижней челюсти, изменение наклона головы и введение назофарингеального воздуховода. Может потребоваться интубация, а в случае массивного отека гортани — крикотиреотомия.
Лечение анафилаксии включает применение 100 % кислорода, увеличение объема циркулирующей крови и обоснованное использование медикаментозных средств. Сердечный мониторинг и внутривенная инфузионная система должны быть налажены немедленно. Необходимо обеспечить нормальный объем внутрисосудистой жидкости; с этой целью вначале вводят 2— 4 литра кристаллоидного раствора, такого как лактат Рингера или обычный физиологический раствор. В ОНП вполне доступно использование противошоковых брюк, которые могут быть полезным дополнительным средством лечения. Их применение целесообразно при повышении артериального давления у больных с аллергией к пропранололу, которые не отвечают на внутривенное введение жидкостей, адреналина и допамина. Как было показано, эти брюки эффективны также при повышении АД у лиц с анафилактической реакцией вследствие укуса пчелами.
Медикаментозная терапия
Специфическая лекарственная терапия имеет три направления воздействия: торможение высвобождения медиаторных субстанций; блокирование тканевых рецепторов; устранение влияния этих активных субстанций на органы-мишени. При лечении острых реакций гиперсенситивности используются четыре группы лекарственных препаратов: катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы, антигистамины и кортикостероиды.
Адреналин является препаратом выбора, поскольку это сильнодействующий катехоламин, обладающий как альфа-, так и бета-адренергическим эффектами. Его альфа-активность повышает артериальное давление путем увеличения периферического сосудистого сопротивления. Его бета-эффекты устраняют бронхоспазм, повышают сердечную деятельность и тормозят высвобождение медиаторов. У больных с сердечно-сосудистым коллапсом или остановкой сердца вследствие анафилаксии необходимо применение адреналина. Путь введения адреналина зависит от наблюдаемой симптоматики. Больным с нормальным АД и слабо выраженными симптомами адреналин (0,3— 0,5 мг в растворе 1:1000) вводится подкожно или внутримышечно. При тяжелой гипотензии адреналин вводится в виде внутривенного болюса в дозе 0,1 мг (1:10 000) или в виде инфузии 0,02—0,05 мкг/кг в минуту (2—4 мкг/мин). Максимальная доза обычно составляет 5—10 мл раствора адреналина 1:10 000. В небольших дозах адреналин вызывает как альфа-, так и бета-адренергическую стимуляцию, тогда как при дозах, превышающих 10 мкг/мин, преобладают альфа-эффекты. Побочные эффекты чрезмерной альфа-активности могут быть весьма опасными и включают гипертонический криз, кровоизлияние в мозг, сердечные аритмии, ишемию миокарда, инфаркт миокарда и остановку сердца. При отсутствии внутривенного доступа адреналин (0,5—1,0 мг) можно ввести интратрахеально.
Антигистамины, такие как дифенгидрамин, действуют на Н-рецепторы органов-мишеней и конкурентно тормозят связывание гистамина с клеточными рецепторами. Антигистаминные препараты не позволяют реверсировать физиологические эффекты анафилаксии и оказывают минимальное влияние на действительное высвобождение гистамина; тем не менее они стандартно используются при лечении анафилактических реакций. При слабо выраженных реакциях дифенгидрамин можно назначить перорально в дозе 25—50 мг, а при жизнеугрожающей анафилаксии внутривенно вводится 2 мг/кг.
Ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как аминофиллин, повышают уровень циклического АМФ и купируют бронхоспазм, наблюдаемый при анафилаксии. Как показывают последние исследования, ингибиторы фосфодиэстеразы способны также стимулировать вентиляцию, увеличивать желудочковую фракцию выброса и тормозить высвобождение гистамина из базофилов. Вначале внутривенно вводится ударная доза в 5,6 мг/кг, а затем проводится длительная поддерживающая инфузия со скоростью 0,2—0,9 мг/кг в час. К побочным эффектам аминофиллина относятся гипотензия и тахиаритмии.
Кортикостероиды являются ценным противовоспалительным средством, но при начальном лечении анафилаксии они неэффективны. Было показано, что стероиды тормозят распад фосфолипидов, способствуют синтезу некоторых белков, усиливают действие бета-адренергических агентов и уменьшают капиллярную проницаемость. По данным экспериментальных исследований, стероиды тормозят более поздние стадии воспалительной реакции, ограничивая клеточную агрегацию. Хотя стероиды не являются препаратами первого выбора, они назначаются для смягчения вторичных реакций, наблюдаемых при анафилаксии. При персистировании симптоматики назначается гидрокортизон (внутривенно) в начальной дозе 100 мг с последующим введением каждые 6 часов.
Другие препараты
У больных со стойкой брадикардией, с гипотензией и бронхоспазмом целесообразно применение атропина. Атропин ослабляет бронхоспазм, вызывая расслабление бронхиолярной мускулатуры путем блокирования холинергических рецепторов. При резистентной гипотензии рекомендуется введение допамина (5 мкг/кг в минуту) и норадреналина (4 мкг/мин). У больных, получавших бета-блокаторы, у которых лечение адреналином оказалось недостаточно эффективным, целесообразно внутривенное введение глюкагона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год