Повторные операции па желудке и кишечнике проводятся не так часто, но представляют собой сложные вмешательства, требующие большого опыта и высокой квалификации хирурга.
При незажившей или рецидивной язве двенадцатиперстной кишки производятся:
а) после селективной проксимальной ваготомии — стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией;
б) после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции — реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка.
При рецидивной язве желудка вследствие рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза — антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой.
При рецидивной язве гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 — стволовая ваготомия или повторная резекция желудка при рубцово-язвенном сужении анастомоза.
При пептической язве анастомоза или анастомозироваиной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-11 — стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка.
При рецидиве язвы культи желудка — более высокая резекция, включая участок с язвой.
Гигантские язвы желудка после селективной проксимальной ваготомии, как правило, подлежат оперативному лечению в связи с высокой частотой осложнений и бесперспективностью консервативного лечения. Применяется резекция не менее 2/3 желудка.
При обнаружении части слизистой антрального отдела в культе двенадцатиперстной кишки (источник гастрина) необходимо ее удалить.
Непрерывность пищеварительного тракта после этих операций в зависимости от конкретных ситуаций может быть восстановлена по Бильрот-I, но Гофмейстеру-Финстереру или с помощью анастомозирования культи желудка с выключенной но Ру петлей тощей кишки.
Однако с целью создания более благоприятных условий для пищеварения следует стремиться восстановить пассаж по двенадцатиперстной кишке путем наложения анастомоза по Биль-рот-1.
При установлении экстрагастральных ульцерогеиных факторов терапия должна быть направлена прежде всего на их устранение с проведением противоязвенного консервативного или оперативного лечения (удаление гастриномы или гастрэктомия, удаление аденомы паращитовидной железы, восстановление проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и др.).
Профилактика. Предупреждение рецидива или персистирующего течения язвы после операции должно предусматривать прежде всего: тщательное всестороннее обследование больных с целью выявления этиопатогенетических факторов развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки у конкретных больных, в частности, особенностей нейровегетативных и нервно-психических отклонений; особенностей секреторной функции желудка; наличие или отсутствие гастро- и дуоденостаза, пенетрации и пилородуоденального стеноза и других осложнений. На основании полученных данных осуществляется индивидуальный выбор способа и объема оперативного вмешательства, которые должны быть выполнены в точном соблюдении с существующими правилами.
Свищ (фистула) желудочнотонкотолстокишечный
Свищ (фистула) желудочнотонкотолстокишечный очень редко возникает в результате пенетрации и последующего прорыва в толстую кишку пептической язвы анастомоза или тощей кишки после резекции желудка по типу Бильрот-II.
Болезнетворное воздействие фистулы связано с обилием микрофлоры, проникающей в проксимальный сегмент тонкой кишки из ободочной. Нарушение абсорбции вызвано повреждением слизистой тонкой кишки, деконъюгацией желчных солей и другими еще не известными факторами. Короткий кругооборот пищи мимо тонкой кишки не является ведущим фактором в патогенезе этого синдрома.
Симптомы. Боль в животе, типичная для пептической язвы. Иногда боль внезапно уменьшается по своей интенсивности, когда образуется фистула и начинается диарея. Стул до 8-12 раз в день, водянистый и часто содержит частицы непереваренной пищи. Запах изо рта, отрыжка и рвота могут быть зловонными. Рвотные массы иногда содержат примесь кала с мутным осадком. Наблюдаются кишечные кровотечения как осложнение язвы. Может быть тяжелое расстройство питания, истощение, отеки в более низко лежащих частях тела в связи с гипопротеинемией. Вследствие повышения кишечной моторики может наблюдаться видимая перистальтика.
Лабораторные исследования выявляют гипопротеинемию, нарушение водно-электролитного обмена, дефицит жиро- и водорастворимых витаминов. Рентгенологическое исследование обнаруживает язву только в 50% случаев и фистулу в 15%. Ирригоскопия не всегда информативна в диагностике фистулы. Гастроскопия обязательна у всех больных с подозрением на язву и желудочнотолстокишечный свищ.
Лечение. После интенсивной подготовки больному производится резекция изъязвленного гастроинтестипального сегмента, части вовлеченной ободочной кишки с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюнально-го анастомоза на выключенной по Ру петле пли по Бильрот-1. Эта операция сочетается со стволовой ваготомией для предупреждения рецидива пептической язвы. Результаты хорошие при доброкачественной язве анастомоза и плохие у больных с фистулой, обусловленной злокачественной опухолью.
Демпинг-синдром
Демпинг-синдром (от англ. «dump» — выбрасывать, сваливать, разгружать) — совокупность проявлений быстрого и неконтролируемого опорожнения желудка или его культи в тонкую кишку. В зависимости от времени появления симптомов после приема пищи различают: 1) ранний (вазомоторный) и 2) поздний (гипогликемический) демпинг-синдром.
Патогенез раннего демпинг-синдрома остается не вполне изученным. Он наблюдается после стволовой ваготомии с пилоропластикой или наложением гастроеюноанастомоза, антрумэктомии с ваготомией, резекции желудка и крайне редко после селективной проксимальной ваготомии. Возникает в результате выпадения замыкателыюй функции пилорического жома вследствие его удаления (резекция), рассечения (пилоропластика) или обхода (желудочно-кишечное соустье). Частота демпинг-синдрома прямо коррелирует с размерами удаленной части желудка, размерами гастроинтестинального анастомоза и дооперационной нейропсихической вегетативной неустойчивостью нервной системы больных.
У неоперированных больных демпинг-реакция может быть связана с зиянием пилорического жома, чаще при рубцово-язвенном его поражении, препятствующем нормальному сокращению. Нарушение способности оперированного желудка в силу этих причин регулировать скорость опорожнения приводит к быстрому (стремительному) поступлению значительного количества желудочного содержимого в начальный отдел тонкой кишки. Гиперосмолярность этого содержимого вызывает перемещение внеклеточной жидкости из сосудистого русла в просвет кишки До достижения осмотического равновесия. Это приводит к снижению объема циркулирующей плазмы. Кроме того, гиперосмолярное содержимое тонкой кишки и механическое ее растяжение имеют следствием выделение биологически активных веществ (гистамин, серотонин, вазоактивный кишечный полипептид и др.), способствующих вазодилатации. Уменьшение объема циркулирующей плазмы, выделение вазоактивных соединений и переполнение тощей кишки являются ведущими факторами в развитии вазомоторных и диспептических проявлений. При этом отмечается возрастание кишечного кровотока, гиповолемия, снижение артериального давления, увеличение гематокрита, усиление моторной активности кишечника.
Наблюдаются две группы симптомов раннего демпинг-синдрома: сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.
Первые состоят в том, что вскоре после еды больной испытывает сердцебиение, потоотделение, одышку, прилив крови к лицу (гиперемия), общую слабость, головокружение, иногда переходящее в обморочное состояние, жар во всем теле, иногда боли в области сердца. При этом отмечается тахикардия, гипотония.
К диспептическим симптомам относятся: тошнота, рвота, отрыжка, урчание и кишечные колики, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, диарея. Все эти симптомы возникают через 10-15 мин после еды, особенно содержащей сладкие и молочные блюда (чай, молоко, компот и др.). Через некоторое время после операции наблюдается снижение массы тела, авитаминоз и анемия. Это связано с нарушением переваривания жиров, белков и углеводов и снижением всасывания продуктов их гидролиза вследствие ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке, расстройства синхронного поступления пищи, панкреатического сока и желчи в тонкую кишку, уменьшения содержания ферментов в панкреатическом соке.
Те или иные проявления раннего демпинг-синдрома наблюдаются у большинства больных после операции на желудке. Однако по прошествии нескольких месяцев после операции ранний демпинг-синдром является клинической проблемой лишь у 1-2% больных.
Выделяют 3 степени демпинг-синдрома. При легкой степени демпинг-реакция возникает на прием только сладких и молочных блюд; проявляется учащением пульса не более чем на 15 уд/ мин и продолжается до 15-30 мин. Похудания, как правило, нет, трудоспособность сохранена. При средней степени отмечается демпинг-реакция на прием любой пищи, учащение пульса более чем до 30 уд/мин. При появлении реакции больной вынужден прилечь на 30-40 мин, пока не пройдет дискомфорт. Симптомы продолжаются от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела может составлять до 10 кг, трудоспособность снижена. При тяжелой степени демпинг-реакция на прием пищи проявляется выраженной слабостью, больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в таком положении 1,5-3 ч, до окончания реакции. Пульс учащается более чем на 30 уд/мин. Артериальное давление лабильно, может наблюдаться гипотония и коллапс. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена.
В сомнительных случаях диагноз раннего демпинг-синдрома подтверждается провоцирующим тестом, состоящем в приеме 150 мл 50% раствора глюкозы или сахара. При рентгенологическом исследовании выявляется быстрое опорожнение культи желудка от контрастной массы по типу «провала» и ускоренный ее пассаж по тонкой кишке. Радионуклидное исследование обнаруживает крайне быстрое (каскадом) опорожнение из желудка жидкой радиомеченной пищи, определяемое с помощью гамма-камеры. Эндоскопия осуществляется, главным образом, с целью выявления или исключения других синдромов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.