Хирургическому лечению также подвергаются отрывные переломы бугристости ладьевидной кости. Во время операции в этом случае отломок с сухожилием задней большеберцовой мышцы подшивают на место шелком через надкостницу или трансоссально.
Переломы кубовидной и клиновидных костей (fracturae ossis cuboideum et cuneiformia)
Причиной травмирования кубовидной и клиновидных костей является механизм прямой травмы — падение тяжести на тыл стопы, сдавление стопы колесом и т.д. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Следует тем не менее заметить, что значительного смещения фрагментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не происходит.
Клиническая симптоматика. При переломе данного вида определяются ограниченная припухлость, боль при пальпации, давлении и движениях стопы. При переломе кубовидной кости боль локализуется больше снаружи, а при переломах клиновидных костей — внутри. Для перелома кубовидной кости характерна болезненность при осевой нагрузке IV—V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей — при осевой нагрузке I—III плюсневых костей.
При подозрении на травму такого рода обязательно выполняется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следует отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости. Добавочные кости на рентгенограмме имеют ровные, незазубренные контуры, имеются и на другой стопе, как правило, не совпадают по локализации с припухлостью и болезненностью.
Лечебные мероприятия. При переломе кубовидной и клиновидных костей применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую следует хорошо отмоделировать в области продольного и поперечного сводов стопы. К повязке, как и при других переломах костей стопы, пригипсовывают стремя. Ходить при этом больной может уже через 3—4 дня после наложения гипсовой повязки. Снимают гипсовую повязку через 5—6 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности можно отметить уже через 2—2,5 месяца. В дальнейшем в течение года больному обязательно рекомендуют носить вкладку-супинатор или специальную ортопедическую обувь.
Переломы плюсневых костей (fracturae ossis metatarsus)
Нужно сказать, что переломы плюсневых костей возникают достаточно часто и составляют около 2% всех переломов. Наиболее частому повреждению подвержены I и V плюсневые кости. Можно отметить также, что встречаются и множественные переломы плюсневых костей, возникающие, как правило, вследствие прямой травмы (сдавления стопы, падения тяжелого предмета на стопу, наезда колесом и т.д.). Непрямой механизм травмы как причина данного перелома встречается достаточно редко.
Плюсневые кости могут ломаться у основания, на протяжении диафиза, в области шейки и головки. В большинстве случаев можно наблюдать переломы диафиза плюсневых костей, при этом наиболее неблагоприятным является смещение фрагментов под углом, открытым к тылу. Это в дальнейшем затрудняет нагрузку стопы.
В свою очередь смещение под углом, открытым в подошвенную сторону, также является не очень благоприятным, так как в дальнейшем затрудняется ношение обычной обуви. Однако следует сказать, что значительного смещения при переломе одной или двух плюсневых костей не бывает, так как уцелевшие плюсневые кости, являясь естественными шинами, удерживают отломки от значительного их смещения.
Клиническая симптоматика. Клиническая картина переломов плюсневых костей зависит от характера травмы, количества поврежденных костей и степени выраженности смещения фрагментов. Основными признаками перелома плюсневых костей являются кровоизлияние, отек пальца, боль, невозможность нагружать поврежденную ногу. При объективном обследовании больного можно отметить, что надавливание на головку поврежденной плюсневой кости со стороны подошвенной поверхности вызывает отраженную болезненность в области перелома (симптом Якобсона).
Также вызывает резкую отраженную болезненность в области перелома нагрузка по оси пальца, соответствующего поврежденной поверхности плюсневой кости. Характер перелома, степень смещения фрагментов и число поврежденных плюсневых костей уточняют на рентгеновских снимках, сделанных в двух проекциях, — тыльно-подошвенной и косой (пронация стопы под углом в 45—50°).
Лечебные мероприятия. При переломе одной или двух плюсневых костей без наличия смещения фрагментов накладывают гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы на срок 3—4 недели. В случае наличия смещений фрагментов при переломе плюсневых костей место перелома каждой плюсневой кости обезболивается введением анестетика (10 мл 1%-ного раствора новокаина). Угловое смещение укрепляют вытяжением на соответствующий палец или пальцы и противовытяжением.
Фиксацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение месяца. Хорошо отмоделированный продольный свод стопы является непременным условием лечения данного вида перелома. Затем гипсовую повязку снимают и назначают физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж. Полную нагрузку на стопу разрешают только спустя 2—2,5 месяца с момента лечения. Также обязательным в восстановительном периоде (в течение года после травмы) является ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви.
Когда вправить фрагменты плюсневых костей не удается, что подтверждается результатами рентгенологического исследования сразу после репозиции и наложения фиксирующей повязки, а также в случае открытого перелома, требующего хирургической обработки, производят открытое сопоставление фрагментов плюсневых костей и внутрикостную фиксацию их с помощью спиц. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца. После консолидации места перелома спицы удаляют.
Переломы фаланг пальцев стопы (fracturae digiti pedis)
Переломы фаланг пальцев встречаются в 1,5% случаев по отношению ко всем переломам. Возникают они, как правило, вследствие прямой травмы (падения тяжести на пальцы стопы), причем при этом чаще повреждаются дистальные и проксимальные фаланги. Редким явлением можно назвать возникновение перелома средней фаланги пальца стопы. Также очень редко наблюдаются значительные смещения фрагментов перелома проксимальных и дистальных фаланг пальцев.
Смещения их, особенно фрагментов проксимальных фаланг, под углом, открытым к тылу, устраняют после предварительного обезболивания (местной анестезии новокаином) давлением на вершину угла со стороны подошвенной поверхности. Фиксацию в дальнейшем осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени или задней гипсовой шиной в течение 3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 недель.
При неудавшейся попытке репозиции или открытых переломах, требующих хирургического вмешательства, смещенные фрагменты после их репозиции фиксируют спицей или инъекционной иглой. Трудоспособность после применения данного метода лечения восстанавливается через 1,5—2 месяца.
Переломы дистальных фаланг, чаще носящие оскольчатый характер, как правило, сопровождаются формированием болезненных подногтевых гематом. С целью эвакуации подногтевой гематомы проводят прожигание ногтя в перпендикулярном направлении раскаленным концом канцелярской скрепки или инъекционной иглы. Манипуляция эта безболезненна, после нее через образовавшиеся отверстия кровь, скопившаяся под ногтем, выходит. После проведения манипуляции обязательным является наложение асептической повязки.
При лечении переломов фаланг пальцев особое внимание необходимо уделять лечению повреждений большого пальца стопы, несущего значительную нагрузку при стоянии и особенно при ходьбе в момент переката стопы и отталкивания ее от плоскости опоры, так как именно они нередко сопровождаются значительными функциональными нарушениями.