Все описанные формы пневмоний у новорожденных и у детей первых месяцев жизни дают относительно высокую летальность.
Пневмонии у детей первых двух лет жизни также имеют ряд особенностей. В их этиологии имеется явная полимикробность: пневмококк (преимущественно IV типа), стафилококк, стрептококк, у истощенных детей – кишечная палочка, ряд сапрофитов и грибки. При достаточной реактивности ребенка формируется «зрелая» форма пневмонии – моно- и бифокальная; при пониженной реактивности – «незрелая» (плюрифокальная с многочисленными очагами). При вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная лихорадка) пневмония может возникать в начале заболевания (первичная интерстициальная пневмония). Гриппозная пневмония в некоторых случаях носит крупноочаговый характер, протекая со скудными физикальными данными, и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании, причем затемнение носит сегментарный характер и быстро рассасывается. При аденовирусной инфекции пневмония чаще имеет мелкоочаговый характер, в ряде случаев отличается крайне тяжелым течением и большой длительностью-до 3–6 недель. Нередко вирусная пневмония быстро осложняется и принимает смешанную форму (интерстициальную и мелкоочаговую) вследствие активации флоры дыхательных путей (аутоинфекция) и снижения сопротивляемости организма.
Бактериальные пневмонии можно разделить: по реакции организма – на локализованные, субтоксические и токсические, токсикосептпческие исептические (В.И. Молчанов и Ю.Ф. Домбровская, М.С. Маслов); по тканевой реакции – на очаговые (мелко- и крупноочаговые, или бронхопневмонии) и интерстициальные. Крупозные пневмонии у детей до 3 лет встречаются редко.
В генезе пневмонии у детей первых двух лет жизни «преморбидное состояние» организма по отношению к заболеванию определяют как немикробные факторы: пониженное физическое развитие, рахит, перенесенные болезни, недостатки режима быта и питания. В этиологии ведущее место занимают полимикробный катар дыхательных путей, хронические процессы носоглотки и вирусный грипп. Особенно велика роль катара верхних дыхательных путей в возникновении пневмонии у детей в яслях и домах младенца. Наличие различной флоры с разной вирулентностью всегда может быть источником перекрестной инфекции, осложняющей пневмонию путем бронхогенного (катар верхних дыхательных путей, бронхит, бронхопневмонии) или лимфогенного распространения со значительным участием лимф, узлов корня легких и всей их лимф, системы.
Характер температурной кривой при пневмониях всех форм различен и не имеет строгой закономерности.
Ранним клиническим проявлением пневмонии являются признаки дыхательной недостаточности разной степени, т.е. нарушение внешнего дыхания и газообмена. Вначале одышка проявляется в виде частого поверхностного дыхания. При локализованных формах пневмонии процесс почти ограничивается легкими и заболевание ликвидируется в 3– 5 дней; при субтоксических – нарушается ритм дыхания, развивается апноэ, а при токсических формах – дыхание типа Чейна – Стокса. Одновременно появляется цианог лица и слизистых оболочек, а при токсических формах – серовато-синяя окраска кожи туловища. Лицо, губы, слизистые оболочки отечны, что связано с повышением сосудистой проницаемости; сосудистый тонус снижается; сердце расширено вправо; быстро увеличивается в объеме печень; в тяжелых случаях наблюдается сосудистый коллапс. Изменения в легких нередко не соответствуют тяжести клинической картины, обусловленной гипоксемией и сосудистыми расстройствами в легких. Показателем тяжести состояния нужно считать и развитие эмфиземы (краевой или базальной).
Токсикоз при пневмонии детей раннего возраста связан не только с характером возбудителя или его вирулентностью (пневмококк, стафилококк), но и с основными патофизиологическими процессами – нарушением внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью и обусловленным этим кислородным голоданием (гипоксемией). В раннем детском возрасте к гипоксемии артериальной, респираторной быстро присоединяется гипоксемия циркуляторная (сердечнососудистая).
Нарушение дыхания выражается в значительном снижении содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия), меньше в венозной (на 3,0–5,0 об.%), и повышении содержания углекислоты как в артериальной, так и в венозной крови на 5,0 – 10,0 об.% (гиперкапния) с одновременным развитием ацидоза, увеличением содержания пировиноградной и молочной кислот, снижением жизненной емкости легких и нарастанием минутной легочной вентиляции за счет учащения дыхания. Такими быстро наступающими сдвигами объясняются мозговые явления, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, понос). Одновременно развивается эндогенный гиповитаминоз А, В (комплекс), С, Б как на почве повышения потребности, так и за счет разрушения их в организме. Эти данные должны быть положены и в основу терапии пневмонии.
Особой формой интерстициальной пневмонии является грибковая пневмония, вызываемая грибком. Чаще она наблюдается у детей раннего возраста, может быть вторичной, затяжного характера, развиваясь на почве неумеренного применения антибиотиков,и первичной при непосредственном заражении от матери при наличии у нее грибкового поражения молочной железы, ануса, половых путей, эпидермофитии с присутствием патогенных форм грибка.
Для грибковой пневмонии характерны затяжное течение с обострением, прогрессирующая дистрофия, осиплость голоса, приступы асфиксии. Диагноз ставят на основании определения почкующейся формы грибков в полости рта, кожных складках, испражнениях, а в тяжелых случаях (грибковый сепсис) и в моче. Одновременно проводится и серологическая проба, подтверждающая этиологическую роль грибков в развитии пневмонии При вскрытии, помимо прорастания
мицелия в слизистую оболочку дыхательных путей, находят деструктивные изменения в паренхиматозных органах со скоплением мицелия грибка.
Пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста. В этом возрасте наблюдаются крупозная пневмония, бронхопневмония, или очаговая, пневмония с поражением одного или нескольких сегментов легких (крупноочаговые и фокальные пневмонии являются переходными к крупозной) и первичная интерстициальная, или межуточная пневмония.
Особенности крупозной пневмонии у детей по сравнению с таковой у взрослых состоят, во-первых, в характере температурной кривой: нередко наблюдается лихорадка интермиттирующего типа при сохранении циклического течения; во-вторых, в частоте некоторых форм, почти не встречающихся у взрослых. Так, у детей наблюдается так называемая аппендикулярная крупозная пневмония, симулирующая по болевому синдрому острый аппендицит и нередко представляющая затруднение для диагностики, поскольку пневмонический очаг не дает ясных физикальных изменений. Патогенез этой формы связан пли с наличием диафрагмального плеврита, или с иррадиацией болевых ощущений при возникновении пневмонического очага. Нередко у детей возникает так наз. церебральная, или мозговая, форма крупозной пневмонии (по Н.Ф. Филатову) – пневмония, симулирующая по началу цереброспинальный менингит. Тяжелая форма крупозной пневмонии преимущественно в подростковом возрасте, тифоподобным состоянием напоминает таковую у взрослых.
Все формы крупозной пневмонии у детей и до химиотерапии, и в период применения сульфаниламидов и антибиотиков редко оканчивались летально и очень редко осложнялись легочными нагноениями (абсцесс).
Отличительной чертой крупозной пневмонии у детей является и характер возбудителя. Фиксированные типы пневмококка (I, II, III) при крупозной пневмонии у детей встречались значительно реже, чем у взрослых. Преобладающая флора при крупозной пневмонии у детей – IV группа пневмококка, в которую входит до 50 разновидностей различных штаммов пневмококка (Л.К. Викторов и Ю.Ф. Домбровская. Лаухе идр.). По современным данным, некоторые формыкрупозной пневмонии.
Бронхопневмонии – самаячастая форма пневмонии у детей школьного и дошкольного возраста. Они обычнобывают вторичного характера, т.е. развиваютсяпосле катара верхних дыхательныхпутей различной этиологии и отличаютсяболее легким течением по сравнение» сбронхопневмонией в раннем детском воарасте. т. к. нарушения внешнего дыхания и газообмена выражены не так ярко. Гиноксемия игиперкапния в остром периоде держатсянедолго, но при затянувшейся пневмонии остаются, хотя и на умеренной высоте. Особенно легко заболевают пневмонией дети, страдающие повторными катарами дыхательных путей или аденоидами, тонзиллитами и синуитами. Температурная реакция разнообразна – от субфебрильной до высокой лихорадки интермиттирующего, ремиттирующего характера. В результате раннего и широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов большинство бронхопневмоний протекает без высокой лихорадки. Но нередко имеется наклонность как к слиянию отдельных очажков, так и к возникновению новых, что связано с характером распространения процесса – пути бронхогенный и лимфогенный.
Диагностика мелкоочаговой формы пневмонии иногда представляет затруднение вследствие имеющейся эмфиземы; при слиянии очагов инфильтрат выявляется легко. Одышка при бронхопневмонии редко возникает в начале заболевания в противоположность крупозной пневмонии. Сливные очаги локализуются главным образом в нижних и паравертебральных участках легких. Типичного бронхиального дыхания обычно не бывает, оно заменяется бронховезикулярным. Наряду с изменением дыхания прослушиваются сухие и влажные хрипы среднего и мелкого калибра. Появление мелкопузырчатых хрипов не указывает на разрешение процесса: они могут держаться долгое время при поражении бронхиол, особенно при повторных пневмониях.
Кашель в начале заболевания сухой, иногда болезненный в зависимости от трахеита или участия в процессе плевры (интерлобиты, пристеночные, диафрагмальные плевриты), затем влажный, но со скудной мокротой.