Иную клиническую характеристику имела пневмония у раненых в лицо, челюсть. Обычно она возникала на 5-7-й день после ранения остро; часто наблюдалась крупноочаговая или даже сливная пневмония, протекающая довольно бурно. Симптомы заболевания в достаточной мере выражены. На 5-7-й день после ранения появлялись кашель, обычно со слизисто-гнойной мокротой, боли в груди, отдышка. Температура повышалась до 40°. При исследовании обращали на себя внимание гиперемия лица, тахикардия, учащенное дыхание; при перкуссии определялось притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого; при аускультации – звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, иногда бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое дрожание в некоторых случаях усиливалось. В крови обнаруживались высокий лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных и палочкоядерных форм, уменьшение или отсутствие эозинофилов, ускоренная РОЭ. Нередко пневмония принимала мигрирующий характер. У раненых в челюсть пневмония в значительном проценте случаев осложнялась нагноительными процессами в легком, что в значительной мере ухудшало исход.
У лиц с проникающими ранениями груди пневмония возникала в ранние сроки и в преобладающем числе случаев носила очаговый характер. Локализация патологических изменений своеобразна. Пневмонические очаги выявлялись как на стороне повреждения, так и на противоположной. Изучение локализации пневмонии у раненых в грудь показало, что в поврежденной доле на стороне ранения пневмонии возникали в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на той же стороне – в 27,4%, на противоположной стороне – в 33,8%. Опыт Великой Отечественной войны показал, что на передовых этапах медицинской эвакуации, а следовательно, в первые дни после ранения чаще наблюдались пневмонии на стороне, противоположной повреждению (до 80%); на следующих этапах, т.е. в более поздние сроки, учащались пневмонии на стороне ранения.
Выявление пневмонии при проникающих ранениях груди весьма затруднено, так как симптомокомплекс пневмонии всегда затушевывается симптомами, обусловленными нарушением функции дыхания, поражением плевры и легкого. Однако усиление кашля с отделение слизисто-гнойной мокроты, нарастание отдышки и учащение пульса при некотором повышении температуры на фоне предшествовавшей лихорадки свидетельствует о присоединении пневмонии. Наличие притупленного перкуторного звука, ослабленного дыхания и звучных влажных хрипов позволяет окончательно поставить диагноз пневмонии. Однако при значительном гемо-пневмотораксе физикальные симптомы, характеризующие мелкоочаговый воспалительный процесс в легких, иногда не выявлялись. Помощь в этих случаях оказывало рентгенологическое исследование раненого в различных боковых положениях.
Более отчетливо бывают выражены физикальные симптомы при крупноочаговых и сливных пневмониях.
В мокроте при пневмонии у раненых в грудь, только в 50% случаев удавалось обнаружить пневмококк, в остальных 50% появлялась смешанная кокковая флора. При исследованиях крови обнаруживались анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. Течение пневмонии у раненых в грудь в общем благоприятно и в значительной мере зависело от течения раневого процесса; осложнения в ходе основного патологического процесса всегда сказывались на течении пневмонии.
Пневмония у лиц с проникающим ранением живота в большинстве случаев возникала также в первые дни после ранения, чаще была очаговой, иногда крупноочаговой; локализовалась пневмония чаще в задних отделах легкого, нередко была двусторонней. Отмечена некоторая закономерность локализации пневмонии на стороне ранения живота. Заболевание характеризовалось острым началом. Температура повышалась, однако не достигала высоких цифр; иногда заболевание протекало и при субфебрильной температуре. Довольно рано появлялась отдышка, а иногда и цианоз. Кошель болезнен, и раненые подавляют кашлевые движения. Перкуссия и аускультация выявляли обычные для пневмонии изменения. Течение пневмонии у раненых в живот нередко затягивалось, особенно в случаях, сопровождающихся истощением.
Диагноз пневмонии у раненых труден, так как общая реакция организма обычно обуславливается основным патологическим процессом – ранением. Клиническое наблюдение за раненым, появление кашля, отдышки, болей в области грудной клетки, а также данные физикального и рентгенологического исследований позволяют поставить диагноз пневмонии в ранние сроки ее развития.
Прогноз пневмонии у раненых в общем благоприятный. Исключения составляют пневмонии при ранениях, осложненных сепсисом, и при аспирационных пневмониях. Первые принимают часто хроническое течение. Аспирационные пневмонии нередко сопровождаются осложнениями, в первую очередь нагноительными процессами в легких.
Лечение включает: общие мероприятия, направленные на иммунобиологических свойств и сопротивляемости организма, местное лечение раны, а также ряд воздействий, направленных на ликвидация патологического процесса в легких. Общее лечение предусматривает организацию соответствующего ухода, режима, лечебного питания, витаминотерапию, для воздействия на нервную систему назначаются соответствующие препараты. Для борьбы с анемией – повторные переливания крови или кровезамещающей жидкости, вливание раствора глюкозы.
При наличии кровоизлияния в легкое гипертонический раствор поваренной соли, хлористый кальций.
При лечении пневмонии назначают сульфаниламиды по обычной схеме или антибиотики. Пневмонии, осложняющие челюстно-лицевые ранения, а также раневой сепсис, не всегда поддавались лечению сульфаниламидами. По видимому, это объясняется либо сульфаниламидоустойчивостью штаммов пневмококка, либо наличием стрептококковой или анаэробной флоры. В этих случаях назначали антибиотики. Эффект наступал уже через 1-2 дня. Для выявления пенициллиноустойчивой формы возбудителя пневмонии предварительно устанавливают чувствительность его к тем или иным антибиотикам.
Профилактика легочных заболеваний у раненых начинается в ранние сроки после травмы. Важнейшее профилактическое мероприятие – борьба с охлаждением, создание максимально благоприятных условий как при транспортировке, так и в период пребывания раненого в стационаре, регулярное и полноценное, с достаточным количеством витаминов, питание, борьба с раневой инфекцией, предупреждение циркуляторных расстройств, правильно дозированная дыхательная гимнастика – все это играет большую роль в предупреждении пневмонии у раненых. При проникающих ранениях черепа и груди широко используются вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.
С профилактической целью применяется внутрикожная инфильтрация 05,% раствором новокаина области второго шейного – пятого грудного позвонков.
При черепно-лицевых ранениях для предотвращения аспирации и прерывания нервнорефлекторной дуги (учитываю, что импульсы возникают в самой ране) применяют анестезию в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Кроме этого, раненому в первые дни после ранения придают положение вниз лицом, а в последующем – полусидячее. Приводится возможно тщательная первичная хирургическая обработка раны. По возможности удаляют все инородные тела, которые могли быть аспирированны; полость рта обильно промывают дезинфицирующим раствором; большое внимание уделяют правильному кормлению раненых.
При ранениях позвоночника, обычно сопровождающихся понижением возбудимости дыхательного центра (опасность развития пневмонии), назначают карбоген.
При ранениях груди, живота, весьма часто осложняющихся пневмонией, с профилактической целью назначают сульфаниламиды по следующей схеме: в первый день после ранения – 4 г. в сутки, в два последующих дня – по 3г.
Важнейшим профилактическим мероприятием является борьба с инфицированием раны. В этом отношении исключительное значение имеют антибиотики.
Уменьшает вероятность развития пневмонии своевременное выявление и лечение кровоизлияний в грудную полость. Профилактика нагноительных процессов заключается в раннем выявлении и лечении пневмонии, удалении инородных тел и т.п.