Паронихия
В отсутствие признаков значительного нагноения дренирование абсцесса при паронихии не проводится. Абсцесс рассасывается при возвышенном положении кисти, введении антибиотиков и назначении теплых ванночек (по 5—10 минут каждая в течение 5—6 дней, если кисть у пациента в обычном положении. При наличии гноя (но не под ногтем) эллиптическое (полулунная форма) рассечение тканей обеспечивает и дренирование и быстрое заживление. Более обширный абсцесс под ногтевой пластинкой лучше всего дренировать при удалении всего ногтя или его части.
Панариций
Панариций — это крайне болезненное воспаление, которое может возникнуть после прокалывания раны в мягких тканях кончика пальца. Нередко пациент сообщает о занозе в пальце, которая затем удалялась иголкой. Адекватное дренирование требует знания анатомии мягких тканей пальца. Последние представляют собой анатомо-функциональную структуру, включающую волокнистую и жировую ткань, во многом напоминающую грейпфрут; фиброзные перегородки в дистальной фаланге имеют радиальное направление и идут от кости к коже. Хотя существует множество различных способов дренирования панариция, большинство осложнений возникает из-за неадекватного дренирования.
Особого внимания требует проведение разреза непосредственно под краем ногтя, так как смещение разреза лишь на 2— 3 мм в ладонную сторону приводит к образованию струпа и болезненного рубца.
Разрез проводится при регионарной анестезии (блокада в области пальца или запястья); для хорошего обзора раны и предупреждения кровотечения необходимо наложение жгута. После завершения инцизии под подушечку пальца (с ладонной стороны) иногда подкладывается ватный валик, а на разрез можно поместить неприлипаюшую (например, ксероформную) марлю. Марлю снимают через 5 дней; после этого пациент может начать применение ванночек для пальца. Необходимы также антибиотикотерапия и придание кисти возвышенного положения.
Инфицированные укусы (человека)
Причиной такого повреждения обычно является удар кулаком по зубам в некоторых "боксерских" поединках. При наличии разрыва или какого-либо иного повреждения в области кисти следует заподозрить укус человека, поскольку пациенты в таких случаях часто описывают неправдоподобные обстоятельства травмы.
Рану необходимо раскрыть, обильно промыть и не зашивать ее. Затем следует наложить лонгету при согнутой в пястно-фаланговом сочленении кисти, что обеспечит дренирование этих суставов. Близость кожных покровов к костям пястно-фалангового сустава обусловливает уязвимость последнего к внедрению бактерий, а влажная аваскулярная среда способствует росту случайной микрофлоры из полости рта. Большинство гнойных инфекций поддается терапии пенициллином.
Тендовагинит сухожилия сгибателей и подкожная инфекция кисти
Тендовагинит сухожилия сгибателя наблюдается нечасто, однако, это весьма серьезная патология, приводящая к расстройству и разрушению тонкого механизма сухожилия сгибателя.
Kanavel выделяет 3 главных признака тендовагинита.
1. Напряжение влагалища и ограничение подвижности сгибателя.
2. Согнутое положение пальца (так как замкнутое пространство растягивается гноем, палец устанавливается в согнутом положении).
3. Боль при пассивном разгибании пальца, в большей степени у его основания.
Эти признаки помогают отличить истинный тендовагинит сгибателя от наиболее часто встречающегося подкожного нагноения. В случае неопределенности указанных признаков пациент госпитализируется для проведения внутривенной антибиотикотерапии, иммобилизации кисти и обеспечении ей полного покоя в приподнятом положении. При наличии всех трех признаков производится срочная инцизия с дренированием гнойника в операционной, а при пальпируемом уплотнении у основания пальца дренируется и синовиальное влагалище сухожилия.
Нагноение в области глубокого ладонного пространства
Воспаление и нагноение в области глубокого ладонного пространства, к счастью, редки. Они характеризуются отеком и болезненностью в области ладони. Отток лимфы с ладонной стороны направлен к тыльной поверхности, так что отек выражен на тыльной стороне кисти. Поэтому всегда следует проверить ладони пациента на наличие абсцесса. Лечение состоит в хирургическом дренировании абсцесса и проведении внутривенной антибиотикотерапии.
6. ИНЪЕКЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Повреждения вследствие воздействия масла (под высоким давлением) или красителей наиболее завуалированы (в сравнении с другими повреждениями кисти) и разрушительны по своему действию. Небольшая (1—3 мм) ранка на пальце — это все, что появляется сразу же после травмы. Однако инъецированная жидкость распространяется по пути наименьшего сопротивления вглубь, к сухожильному влагалищу. Растворители красок пагубно воздействуют на нежные и чувствительные ткани, окружающие сухожилие сгибателя. Лечение такого повреждения требует участия хирурга, компетентного в вопросах декомпрессии кисти (и, в частности, пальцев), однако прежде оно должно быть распознано врачом ОНП как истинно неотложное состояние.
7. РЕИМПЛАНТАЦИЯ
Несколько лет назад группа американских хирургов, посетивших Китай, вновь привлекла внимание к вопросам реимплантации конечностей и пальцев. Во многих центрах в США были проведены микрохирургические операции по реимплантации пальцев; при этом отмечена их хорошая приживаемость. Многие (если не большинство) из этих прижившихся пальцев обнаруживают явную тугоподвижность, определенное онемение или болезненность и отсутствие функции. Кроме того, затраты на проведение хирургической операции и реабилитации могут быть огромными. Некоторые показания к реимплантаиии, способной дать удовлетворительные результаты, приведены ниже.
· Наличие резаной раны
· Молодой возраст пациента и его стабильное состояние
· Ампутация большого пальца кисти
· Ампутация сразу нескольких пальцев
· Скорее проксимальный, нежели дистальный, уровень ампутации
· Ампутация на уровне запястья (строгие показания) Противопоказания для реимплантации включают следующее:
наличие жизнеугрожающих повреждений, лечению которых отдается предпочтение перед реимплантацией; технически невыполнимая или непрактикуемая реимплантация.
Примером непрактикуемой реимплантации может служить ампутация дистальнее проксимального межфалангового сустава или дистального межфалангового сочленения большого пальца, а также ампутация только одного пальца (за исключением, возможно, большого пальца) или любая ампутация у лиц пожилого возраста или у эмоционально неустойчивых пациентов.
Если пациент направляется на ремплантацию, то перед его транспортировкой необходимо уведомить об этом принимающий центр; всегда следует предупредить пациента о том, что реимплантация может оказаться невыполнимой после оценки повреждения хирургом. Ампутированный палец следует завернуть в сухую и чистую ткань или поместить в стерильный пластиковый мешок, который надо плотно закрыть и обложить льдом. Нельзя использовать сухой лед. Нельзя заливать палец формалином, водой или солевым раствором; не следует зажимать сосуды или нервы. Попытки перфузирования отчлененной части не должны предприниматься.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И .Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.